И кишечная непроходимость

 

Тошнота и рвота

 

Встречается у 50% неизлечимо больных пациентов и имеет четыре основные причины:

 

в Гастростаз и кишечная непроходимость.

 

в Интоксикация.

 

в Растяжение или раздражение органов.

 

в Повышенное внутричерепное давление.

 

Все эти состояния имеют разные причины и раз­ личные способы лечения.

 

в Гастростаз и кишечная непроходимость могутбыть вызваны:

 

и лекарственными препаратами, например анти­ холинергическими средствами;

 

и вегетативными нарушениями (инфильтрация нерва, диабет);

 

и асцитом;

и гепатомегалией;

и прорастанием опухоли;

и пептической язвой или раздражением.

164               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

Симптомы:

 

неприятные ощущения в эпигастрии;

ухудшение аппетита;

улучшение самочувствия после рвоты;

быстрое насыщение во время приема пищи;

симптомы возникают при изменении положения тела;

 

сопутствующая отрыжка и икота.

 

В Интоксикация:

лекарственными средствами: антибиотика­ ми, опиоидными препаратами, дигоксин-противовоспалительными средствами, противо­ спазматическими средствами;

 

продуктами метаболизма (почечная недостаточ­ ность, печеночная недостаточность, кетоацидоз, гиперкальциемия, гипонатриемия);

 

токсинами.

Симптомы:

 

постоянная тошнота;

не купируется обычными средствами;

рвота время от времени;

признаки лекарственной интоксикации (?).

 

с Растяжение или раздражение органов:

печеночные метастазы;

обструкция мочеточников;

забрюшинные лимфоузлы (опухоль);

запор;

кишечная непроходимость.

Симптомы:

 

Р. постоянная тошнота;

Глава 9

165

 

9. рвота не очень характерна;

10. частая сопутствующая боль;

11. другие симптомы.

 

Р. Повышенное внутричерепное давление или менингизм:

9. внутричерепная опухоль;

10. отек головного мозга;

11. внутричерепное кровотечение;

12. менингеальная инфильтрация опухолью;

13. метастазы в кости черепа;

14. церебральная инфекция.

 

Таким образом, чтобы понять механизмы, нужно:

Р. внимательно изучить историю болезни;

 

Р. провести внимательный осмотр;

Р. провести необходимые обследования;

Р. если возможно, устранить (вылечить) причину;

Р. попробовать любой подходящий немедикамен­ тозный метод лечения;

 

Р. рационально подойти к выбору противорвотно­ го препарата.

 

Как рационально выбрать противорвотный препарат?

 

Чтобы сделать рациональный выбор, потребует­ ся понимание, какие рецепторы включены в механизм рвоты. Вовлечены три зоны:

 

и Хеморецепторная триггерная зона (ХТЗ). Другое ее название — «самое заднее поле», находится

166               ВВЕДЕНИЕ В ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

 

 

головном мозге. Кровеносные сосуды в ХТЗ имеют окончатый эпителий. Окончатый эпи­ телий (от лат. fenestra — окно) — это «окна» в стенках кровеносных сосудов в эпителиальной выстилке, для того чтобы химические вещества

 

крови вступали в тесный контакт с клетками ХТЗ.

 

Рецепторы в ХТЗ —эффективные препараты:

 

В допаминовые рецепторы (D2) — галоперидол;

В 5-HT3-рецепторы — ондансетрон.

Они вызывают постоянную тошноту в ответ на

 

лекарственные препараты, токсины и функциональ­ ную недостаточность органов.

 

В Рвотный центр:

 

В H1-гистаминовые рецепторы — циклизин или другие антигистаминные;

 

В ацетилхолиновые рецепторы — циклизин или другие антигистаминные;

 

В 5-HT2-рецепторы — метотримепразин.

Опиоидные рецепторы

 

Тошнота и рвота как результат кишечной непро­ ходимости, раздражение глотки, увеличение печени, желудочная компрессия и эмоциональные реакции — все эти реакции проходят через рвотный центр.

 

• Желудочно-кишечный тракт:

 

В 5-HT → ахроматопсия → блуждающий нерв — циклизин или другие антигистаминные;

 

В 5-HT3 — цилансетрон;

В 5-HT4-прокинетик — метоклопрамид;

В D2-антикинетик — метоклопрамид;

В H2 — ранитидин (или пирофосфаты).

Глава 9

167

 

Таким образом, нужно запомнить три главных препарата:

 

и галоперидол —фенотиазин—для ХТЗ—химические вещества —лекарственные препа-раты — токсины;

 

и циклизин или другие антигистаминные—для рвотного центра — чувства — страхи — ощущения;

 

и метоклопрамид —желудочный прокине-тик — при замедленном опорожнении желудка.

 

к еще четыре других препарата, которые вы, возможно, захотите запомнить:

 

1) дексаметазон — стероид — при повышен-ном внутричерепном давлении;

 

2) гиосцина бутилбромид — антихолинерги-

 

ческое средство (бускопан) для снижения желудочно-кишечной перистальтики;

 

3) октреотид — для сокращения желудочно-кишечной секреции;

 

4) ондансетрон — 5-HT3 антагонист — при тошноте, связанной с химиотерапией.