Назначение антиконвульсантов

+ показано больному в связи с наличием эписиндрома
Обоснование: Наличие эпилептических припадков является показанием к назначению антиконвульсантов
(Рекомендация. Клинические рекомендации по диагностике и лечению первичных опухолей головного мозга. Раздел третий – лечение. Подраздел 3.4. Сопроводительная терапия. Ассоциация онкологов России. Ассоциация нейрохирургов России. Год утверждения - 2017.).
- больному не показано, т.к. они не дают клинического эффекта при менингиомах
- показано каждому больному с опухолью мозга вне зависимости от наличия или отсутствия у него симптоматической эпилепсии
- больному не показано, т.к. они не дают эффекта при опухолях головного мозга

10. Через 3 недели после проведения операции этот больной пришел на прием к неврологу. В представленной из нейрохирургического стационара выписке указано: произведено тотальное удаление опухоли, гистологическое заключение – менингиома без признаков атипизма и анаплазии клеток. После удаления подобной менингиомы больной

+ не нуждается в лечении у онколога
Обоснование: Менингиомы – доброкачественные опухоли по классификации ВОЗ. Абсолютное большинство относится к категории Grade I, II.
(Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. Раздел III. Глава 17. Опухоли центральной и периферической нервной системы. Москва «ГЭОТАР – Медиа» 2018 г.).
- обязательно должен быть направлен на лечение к онкологу для проведения химиотерапии
- обязательно должен быть направлен на лечение к онкологу для проведения лучевой терапии
- обязательно должен быть направлен на лечение к онкологу для проведения комплексного противоопухолевого лечения

11. Через 3 недели после проведения операции этот больной пришел на прием к неврологу. В представленной из нейрохирургического стационара выписке указано: произведено тотальное удаление опухоли, гистологическое заключение – менингиома без признаков атипизма и анаплазии клеток. Риск рецидива подобной опухоли

+ очень низок
Обоснование: Пятилетняя выживаемость оперированных по поводу менингиом больных в настоящее время составляет 92%. Вероятность рецидива при сроке наблюдения 15 лет составляет в среднем 20%.
(Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. Раздел III. Глава 17. Опухоли центральной и периферической нервной системы. Москва «ГЭОТАР – Медиа» 2018 г.).
- в месте ранее проведенной операции невысок, но состояние больного в большинстве случаев ухудшится в течение первого года после операции за счет быстрого образования новых менингиом в других отделах ЦНС
- очень высок, средняя продолжительность безрецидивного периода жизни – менее одного года
- даже после тотального удаления составляет более 50% в течение первого года после операции

12. Через 3 недели после проведения операции этот больной пришел на прием к неврологу. В представленной из нейрохирургического стационара выписке указано: произведено тотальное удаление опухоли, гистологическое заключение – менингиома без признаков атипизма и анаплазии клеток. Очаговая неврологическая симптоматика после операции полностью регрессировала. Эпилептических припадков после операции не отмечалось. Больной продолжает получать антиконвульсанты, назначенные перед вмешательством. Отмену антиконвульсантов

+ можно постепенно начинать через год с момента последнего припадка, при условии отсутствия признаков рецидива опухоли при МРТ и отсутствия эпилептической активности на ЭЭГ
Обоснование: Если опухоль была доброкачественной и удалена тотально, противосудорожную терапию после операции продолжают в зависимости от длительности эписиндрома. Если припадки перед операцией продолжались не более одного года и закончились после нее, начинать отмену препарата можно через год после последнего припадка. Если припадки продолжались более года, начинать отмену препарата можно только после трех лет с момента последнего припадка.
(Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. Раздел III. Глава 17. Опухоли центральной и периферической нервной системы. Москва «ГЭОТАР – Медиа» 2018 г.).
- при менингиомах не проводят; препараты необходимо принимать пожизненно в связи с высоким риском рецидива этих опухолей и возобновления симптоматической эпилепсии
- можно начинать сразу после удаления опухоли, если она удалена тотально
- после нейрохирургических операций на головном мозге в таком возрасте не проводят; необходимо принимать препараты пожизненно независимо от степени злокачественности и риска рецидива опухоли мозга

Задача #17

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 22 лет, студент, пришел на приём к врачу-неврологу в поликлинику

Жалобы

Жалуется на дрожание в руках, туловище и в голове по типу «да-да», скованность и замедленность движений, неустойчивость и пошатывание при ходьбе, снижение памяти, повышенную утомляемость при умственной работе.

Анамнез заболевания

Считает себя заболевшим в течение последнего года, когда исподволь, без видимой причины появились общая слабость и повышенная утомляемость при умственной работе. По этой причине снизилась успеваемость: провалил очередную сессию и был вынужден оформить академический отпуск. Приблизительно в это же время окружающие стали обращать внимание на пошатывание при ходьбе: походка стала напоминать походку пьяного человека. Дрожание, скованность и замедленность движений присоединились в последние 2-3 месяца, в настоящее время пациент испытывает значительные затруднения при выполнении мелких точных движений, например, при застёгивании пуговиц, завязывании шнурков, пользовании ножом и вилкой. Изменился почерк: буквы стали очень мелкими и неразборчивыми, особенно если приходится писать долго.

Анамнез жизни

Раннее развитие – без особенностей. В 10 летнем возрасте был госпитализирован по поводу пневмонии, в биохимическом анализе крови было зафиксировано умеренное повышение печеночных трансаминаз. Лечащие врачи связали это явление с побочными эффектами антибиотикотерапии, рекомендовали повторное биохимическое исследование крови спустя 1-2 месяца. Однако после выписки из стационара пациент чувствовал себя хорошо, и родители решили, что в повторном исследовании нет необходимости. Пациент – единственный ребёнок в семье, его родители здоровы. Вредные привычки: курит с 20 лет по 5-10 сигарет в день, алкоголь не употребляет. Профессиональных вредностей не было. Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.

Объективный статус

Пациент в удовлетворительном состоянии. Пониженного питания: рост – 178 см масса тела – 69 кг, окружность живота – 82 см. При физикальном исследовании по органам и системам – увеличение печеночной тупости на 2 см ниже реберной дуги. АД – 110/70 мм рт.ст., ЧСС – 64 в минуту.

Неврологический статус: больной в ясном сознании, контактен, правильно ориентирован в месте и во времени. Обращенную речь понимает полностью, собственная речь пациента беглая, правильная в грамматическом отношении, но прерывистая, пациент произносит слова по слогам (скандированная речь). Нейропсихологическое исследование: познавательная деятельность протекает в замедленном темпе (брадифрения), отмечаются частые колебания концентрации внимания (флюктуации). Память нарушена в умеренной степени. Дискалькулия в пробах на вычитание из 100 по 7. Чтение и письмо не страдают. Пятиугольники рисует правильно, но ошибается при рисовании кубика и часов. В ответ на вопрос «что общего между стулом и столом» говорит «4 ножки», в ответ на вопрос «что общего между пальто и курткой» – «носятся зимой». Пословицу «готовь летом сани, а зимой телегу» трактует следующим образом: «это значит – делай всё наоборот». МоСа тест – 22 балла (норма не менее 26).

Краниальная иннервация: горизонтальный нистагм в крайних отведениях глазного яблока с двух сторон. Оживлены рефлексы орального автоматизма, лёгкая дизартрия, голос глухой, монотонный. Обращают на себя внимание гипомимия, гипокинезия. Мышечный тонус повышен по пластическому типу, с феноменом «зубчатого колеса», D=S. В руках определяется постурально-кинетический преимущественно дистальный среднеамплитудный тремор, аналогичный тремор меньшей амплитуды заметен в туловище и голове при удержании вертикальной позы. Парезов нет, сухожильные рефлексы повышены, D=S, зоны вызывания несколько расширены, патологических знаков нет. Чувствительность интактна. При выполнении координаторных проб: интенционный тремор, дисметрия, дисдиадохокинез в обеих руках. В позе Ромберга: пошатывание, независящее от закрывания глаз. Походка: на широкой базе, шаг неравномерен, пошатывание. Тазовые функции не нарушены.