Предполагаемой причиной нарушений памяти и зрительно-пространственных расстройств является

+ болезнь Альцгеймера
Обоснование: О вероятном наличии этого заболевания говорят свидетельства сына о забывчивости до инсульта, семейный анамнез – наличие когнитивных расстройств у матери пациентки. Для болезни Альцгеймера также характерно доминирование в клинической картине нарушений памяти, наличие закона Рибо, а также зрительно-пространственной агнозии. В пользу этого диагноза также говорят признаки атрофии задних отделов коры головного мозга на КТ.
Яхно Н.Н, Боголепова А.Н., Захаров В.В. Болезнь Альцгеймера. //В кн. под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И. «Неврология. Национальное руководство». Москва: ГЭОТАР-Медиа. -2018. -С.621-628.
- хроническая ишемия головного мозга
- постинсультная депрессия
- ишемический инсульт

Дополнительно к основным мероприятиям, проводимым для лечения инсульта, можно использовать

+ цитиколин
Обоснование: Специфическое лечение ишемического инсульта состоит в проведении реперфузионной (тромболитической) и нейропротективной терапии. Цитиколин является нейропротективным препаратом, который ингибирует глутамат-индуцированный апоптоз и усиливает механизмы нейропластичности. Показано преимущество применения цитиколина в отношении снижения инвалидности у пациентов с умеренным и тяжелым неврологическим дефицитом, если лечение было начато в течение первых 24 часов после возникновения симптомов. Эффективность тромболизиса показана только в течение первых 4,5 часов, а наша пациентка была госпитализирована через 7 часов после возникновения симптомов. Поэтому тромболизис ей не показан, а нейропротективная терапия может включать цитиколин.
Скворцова В.И., Гусев Е.И., Стаховская Л.В. и соавт. Ишемический инсульт //В кн. под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И. «Неврология. Национальное руководство». Москва: ГЭОТАР-Медиа. -2018. -С.299-315.
- агрессивную антигипертензивную терапию
- активатор тканевого плазминогена
- блокатор кальциевых каналов нимодипин

Для уменьшения выраженности когнитивных нарушений в первую очередь следует назначить

+ мемантин
Обоснование: К препаратам первой линии терапии болезни Альцгемера относятся ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и обратимый блокатор НМДА-рецепторов мемантин. Эффективность указанных 4 лекарственных препаратов в отношении уменьшения выраженности когнитивных и других симптомов болезни Альцгеймера абсолютно доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях. Поэтому основу терапии болезни Альцгеймера должен оставлять один из перечисленных выше ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или мемантин.
Яхно Н.Н, Боголепова А.Н., Захаров В.В. Болезнь Альцгеймера. //В кн. под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И. «Неврология. Национальное руководство». Москва: ГЭОТАР-Медиа. -2018. -С.621-628.
- этилметилгидроксипиридина сукцинат
- высокие дозы пирацетама
- циннаризин

Для уменьшения выраженности имеющихся поведенческих нарушений в первую очередь следует назначить

+ мемантин
Обоснование: Мемантин оказывает положительный эффект не только в отношении когнитивных функций, но и оказывает нормализующее влияние на поведение пациентов. Поэтому при наличии поведенческих расстройств следует в первую очередь подобрать базисную антидементную терапию. Лишь при недостаточной эффективности мемантина и/или ингибиторов ацетилхолинэстеразы с симптоматической целью применяются нейролептики.
Яхно Н.Н, Боголепова А.Н., Захаров В.В. Болезнь Альцгеймера. //В кн. под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И. «Неврология. Национальное руководство». Москва: ГЭОТАР-Медиа. -2018. -С.621-628).
Яхно Н.Н, Боголепова А.Н., Захаров В.В. Нарушение когнитивных функций. //В кн. под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И. «Неврология. Национальное руководство». Москва: ГЭОТАР-Медиа. -2018. -С.244-257).
- феназепам
- рисперидон
- галоперидол

С целью профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения пациентке следует назначить

+ ривароксабан
Обоснование: При неклапанной фибрилляции предсердий для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения наиболее эффективна антикоагулянтная терапия: антагонист витамина К или новые пероральные антикоагулянты, такие как прямой ингибитор тромбина дабигатран или пероральные ингибиторы фактора Ха ривароксабан и апиксабан.
Скворцова В.И., Гусев Е.И., Стаховская Л.В. и соавт. Ишемический инсульт //В кн. под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И. «Неврология. Национальное руководство». Москва: ГЕОТАР-Медиа. -2018. -С.299-315.
- низкомолекулярный гепарин
- клопидогрел
- ацетилсалициловую кислоту

Задача #12

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 73 лет, перенесшая ишемический инсульт 6 месяцев назад, обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу-неврологу в связи с ухудшением состояния.

Жалобы

На слабость в правых конечностях, неустойчивость, затруднение при глотании, осиплость голоса, онемение в правой половине лица и левых конечностях.

Анамнез заболевания

Пациентка перенесла ишемический инсульт 6 месяцев назад. Находилась на лечении в больнице, где с учетом данных МРТ головного мозга был поставлен диагноз «ишемический инсульт в стволе головного мозга». По данным ЭКГ установлена постоянная форма фибрилляции предсердий. При дуплексном сканировании обнаружен стеноз обеих внутренних сонных артерии до 30% диаметра. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 7,2 ммоль/л. На фоне лечения восстановилось глотание, улучшилась координация, но сохранилось онемение в правой половине лица и левых конечностях. Пациентка смогла самостоятельно ходить и себя обслуживать. После выписки продолжала принимать назначенное лечение, но через 2 месяца в связи с трудностью регулярного контроля крови заменила прием варфарина на 100 мг аспирина, перестала принимать винпоцетин, мексидол и кортексин. За 7 дней до обращения в поликлинику у пациентки возникла слабость в правых конечностях, которая полностью не проходила, что и послужило поводом для обращения за консультацией.

Анамнез жизни

 * В течение 15 лет страдает артериальной гипертензией.
 * В течение 8 лет страдает ишемической болезнью сердца.
 * 3 года назад обнаружена постоянная форма фибрилляции предсердий.
 * Не курит, алкоголь не употребляет, имеет низкую физическую активность, страдает ожирением.

Объективный статус

Пациентка в ясном сознании. Артериальное давление – 160/90 мм рт.ст., пульс – 60-90 в минуту, неправильный. В неврологическом статусе выявлены птоз, миоз и энофтальм справа, осиплость голоса, затруднение глотания, свисание дужки мягкого нёба и ослабление глоточного рефлекса справа, снижение силы в правых конечностях до 4 баллов с повышением сухожильных рефлексов и симптомом Бабинского справа, ослабление болевой и температурой чувствительности на лице справа и на туловище и конечностях слева, интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб в правых конечностях. Пациентка передвигается, пользуясь палочкой, она полностью себя обслуживает. При повторной МРТ, помимо очага в стволе головного мозга, обнаружен новый ишемический очаг в левой лобной доле 20 мм в диаметре. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение общего холестерина до 7,2 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,5 ммоль/л. При дуплексном сканировании обнаружены стенозы обеих внутренних сонных артерии до половины диаметра.

Вопросы