Медико-психолого-педагогическая экспертиза.

Медико-психолого-педагогическая комиссия представляет собой консилиум специалистов, профессионально определяющий уровень развития ребенка, наличие различных отклонений в развитии и заболеваний, предлагает лечение и реабилитацию детей, определяет типы учебных заведений и характер обучения. Комиссия включает в себя педиатра, детского психиатра, логопеда (дефектолога, нейропсихолога), социального психолога, педагога-психолога. Задачи психолого-педагогической экспертизы:

· Комплексная диагностика психического развития детей и подростков, испытывающих трудности обучения, общения в школе;

· Структурно-динамический анализ личности;

· Оценка характера взаимодействия учащихся с родителями, педагогами, сверстниками;

· Анализ детско-подростковых поведенческих реакций и эмоциональных состояний;

· Профилактика делинквентного поведения, употребление психоактивных веществ (выявление основных предиспозиционных детерминант);

· Работа с детьми, подвергшихся жестокому обращению;

В случае развития у учащегося психического расстройства, либо при исследовании лиц дошкольного возраста, особое значение приобретает определение соответствия уровня развития возрасту ребенка, оценка интеллекта, изучение уровня развития отдельных психических функций.

На основании анализа полученной информации, решаются вопросы о характере учебных заведений и особенностях обучения:

- обучение в общеобразовательных школах,

- индивидуальная форма обучения на период болезни, надомное (в том числе, интерактивное) обучение,

- обучение в специализированных классах (школах) для детей с речевыми расстройствами (задержка речевого развития, различные варианты заикания);

- специализированные школы для детей с задержкой и отставанием в умственном развитии;

- школы-интернаты для детей с тяжелыми психическими расстройствами.

Следует особо подчеркнуть динамический характер экспертной оценки, необходимость активных реабилитационных мероприятий, нацеленность на возвращение детей в круг сверстников.

При проведении экспертизы используются варианты экспериментального патопсихологического исследования, разработанные для детей, с детальным изучением особенностей развития отдельных психических функций, широким использованием невербальных тестовых методик.

Вопросы для самостоятельной подготовки

1.Определение психологической экспертизы.

2.Виды психологической экспертизы.

3.Права и обязанности эксперта-психолога.

4.Этапы осуществления психологической экспертизы.

5.Задачи экспериментального патопсихологического исследования.

6.Методики, применяемые при осуществлении экспертизы.

7.Виды судебных экспертиз.

8.Понятия вменяемости, невменяемости, ограниченной вменяемости.

9.Понятия дееспособности, недееспособности, ограниченной дееспособности.

10.Военная экспертиза.

11.Трудовая экспертиза. Понятия инвалидности, уровня жизнедеятельности.

12.Медико-психолого-педагогическая экспертиза. 

 

 

РАЗДЕЛ II

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ.

2.1. Первичное психодиагностическое интервью. Принципы психиатрической диагностики.

Психиатрия – это раздел клинической медицины, изучающий особенности проявления, протекания, диагностики, лечения, реабилитации и профилактики расстройств психической сферы.

Традиционно, изучение психиатрии подразделяют на общую психопатологию, изучающую принципы диагностики, расстройства отдельных психических функций; и частную психопатологию, занимающуюся детальным рассмотрением отдельных видов психических расстройств.

Логика семиологии (науки об установлении медицинского диагноза) предполагает сбор, обработку и анализ данных о состоянии здоровья пациента по цепочке:

Симптом-синдром-болезненное расстройство (нозология)

    Симптом – есть отдельный единичный признак заболевания. Как правило, он является низкоспецифичным, то есть может встречаться при самых различных болезненных расстройствах. Например, боль в животе. В то же время, крайне редко некоторые симптомы и, в особенности, синдромы, могут являться высокоспецифичными – патогномоничными. Например, кинжальная боль в животе – однозначный признак прободной язвы.

    Синдром – специфический устойчивый комплекс взаимосвязанных симптомов. Носит более высокоспецифический характер. Например, астенический синдром – является постоянным спутником практически любого заболевания, как психического, так и соматического; синдром психического автоматизма – является патогномоничным для шизофрении.

Ключевым моментом в сборе данных для установления диагноза является беседа с больным, в ходе которой осуществляется получение необходимой информации, наблюдение за особенностями поведения больного, а также воздействие на пациента с психотерапевтическими целями.

Первичное психодиагностическое интервью является чрезвычайно важным моментом в клинической практике. Это первый контакт специалиста с пациентом, от которого во многом зависит создание успешного базиса для успешной терапевтической реабилитационной работы в виде терапевтического альянса (союза), правильной настройки больного на взаимодействие с персоналом, участвующим в лечебном процессе, глубокого осознания важности активного и осознанного участия пациента в выполнении рекомендаций (комплайенс). Первичное психодиагностическое интервью несёт в себе целый ряд функций. Это – знакомство пациента и специалиста (врач или психолог); всесторонний систематизированный сбор информации о личности пациента, особенностях его жизни, динамики развития болезненного расстройства, изучение и анализ симптоматики болезни; информирование пациента об особенностях его заболевания, предполагаемом лечебно-реабилитационном процессе, специфике отдельных его этапов; осуществление первичных психотерапевтических интервенций (рациональная, суггестивная, суппортивная, клиент-центрированная терапия).

    Существует два стиля проведения психодиагностической беседы: инсайт-ориентированный и симптом-ориентированный. Инсайт-ориентированный стиль предполагает интуитивное постижение переживаний пациента, отказ от использования шаблонов, опору на актуальность высказываемых пациентом переживаний. Симптом-ориентированный стиль предполагает структурированность интервью, в котором последовательно и поэтапно осуществляется сбор информации обо всех аспектах биологических особенностей организма пациента, его психологическом профиле, социальных коммуникациях, в их динамичном развитии по мере истории жизни исследуемого. Учитывая большой объём информации, который должен получить исследователь в ходе первичного психодиагностического интервью, его продолжительность достигает полутора-двух часов. Поэтому чрезвычайно важно составить примерный план осуществления последнего.

    Первый этап предполагает приветствие и представление. Специалист даёт краткую информацию о себе, своей специализации, опыте работы, представляемой клинике, создавая у пациента представление о компетентности и профильности оказываемой помощи.

На втором этапе необходимо создать благоприятную психологическую атмосферу для проведения беседы. Его задача, чтобы пациент почувствовал безоценочность принятия специалистом, искренней интерес и сопереживание к своим проблемам, безопасность и безусловное соблюдение конфиденциальности. Это будет способствовать получению более полной и искренней информации, что позволит приблизиться к наиболее точным и многоаспектным диагностическим суждениям и создаст основу для успешного терапевтического сотрудничества. Лёгкость и непринуждённость специалиста, умение наблюдать и подстраиваться под состояние пациента и его поведенческие особенности, гибкость и чувство юмора – вот составляющие успешности коммуникативных стратегий на данном этапе.

Задачи третьего этапа осуществления тщательного сбора жалоб пациента, составление подробной картины болезненной симптоматики, в её динамике, начиная от момента появления первых жалоб и до настоящего времени. В первую очередь следует поинтересоваться мотивацией обращения за помощью, теми расстройствами и жалобами, которые послужили отправной точкой, так как они могут обладать значительной субъективной значимостью, при второстепенном клиническом звучании и внимании специалиста к ним способно успокоить пациента и усилить его доверие к специалисту. Далее специалист должен позволить пациенту подробно и всесторонне осветить все свои болезненные переживания, тщательно анализируя все жалобы, в их взаимосвязи. По ходу рассказу пациента необходимо активно расспрашивать последнего для создания полного представления о каждом из симптомов. Для этого учитываются следующие характеристики симптомов: время появления, качество (характерные особенности), интенсивность, локализация, распространение, длительность, особенность протекания по времени, сопутствующие признаки, обстоятельства, влияющие на интенсивность проявления симптома, триггерные факторы (вызывающие появление), взаимосвязь и взаимозависимость с другими симптомами.

На четвёртом этапе собирается подробный анамнез (история жизни) пациента. Он включает в себя особенности биологического развития, созревания отдельных физических и психических функций, перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства, отклонения и задержки в развитии, особенности развития в кризисные периоды (раннее младенчество, пубертат, климактерий). Помимо этого тщательно всесторонне изучаются личностные характерологические особенности пациента, его привычки, предпочтения, фантазии, сновидения, стереотипы поведения, особенности психической жизни. Психоаналитически ориентированных специалистов, в первую очередь интересует семейный анамнез: особенности родительской семьи, личности, родителей, тип семейных взаимоотношений, характер воспитания, наличие травматических переживаний. Анамнез будет неполный без тщательного изучения социальной жизни и межличностных коммуникаций пациента, начиная с дошкольного времени и заканчивая сферой производственных отношений. В главном фокусе внимания – объектные отношения пациента. Дружба и соперничество, любовные и эротические отношения, сексуальная жизнь, тенденции направленные на самореализацию, конкурентность и соперничество, характер переживания социальных фрустраций, совладание с агрессией, лояльность к общепринятым нормам поведения.

Задачей пятого этапа – системный анализ и интеграция полученных биологических, социальных и психологических данных с формулировкой диагностических суждений о психосоматическом расстройстве, идентификация личностных особенностей пациента, предположения о связи психодинамических процессов с физическими жалобами больного, выявление уровня дезадаптации, используемых копинг-стратегий, психологических защитных механизмов. Из полученной информации вытекают предположения о предполагаемой программе лечения и психологической реабилитации. На этом этапе специалист делится, в доступной для пациента форме, с полученными представлениями о сущности болезненного расстройства и плане лечения.

На шестом этапе пациенту предоставляется возможность задать уточняющие вопросы, что важно для получения обратной связи, понимания, прояснения ситуации, создания общей платформы для дальнейшего сотрудничества в рамках терапевтического альянса.

Принципами психодиагностического интервью являются:

· Однозначность и точность – правильное корректное и точное формулирование вопросов;

· Доступность;

· Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна, соответствовать его уровню развития с учетом культуральных, этнических, социальных факторов;

· Алгоритмизированность – определенная последовательность расспроса, базирующаяся на знаниях диагноста в области сочетаемости психопатологических симптомов и синдромов, логики развития болезненных нарушений;

· Проверяемость и адекватность – возможность легкого понимания результатов интервью другим специалистом с однозначной интерпретацией результатов;

· Беспристрастность – строгий контроль диагноста за количеством суггестивных вопросов в интервью, свобода от «подгонки» болезненных переживаний больного в диагностические, концептуальные и идеологические схемы врача, осознавание возможности развития контр-трансферентных реакций уже на первых минутах общения с пациентом;

Чрезвычайно важно соблюдение принципов врачебной этики, первейшим из которых является создание для пациента атмосферы принятия, безоценочности и конфиденциальности. Для завоевания доверия пациента важным является умение слушать, предоставление достаточного времени пациенту для изложения своих переживаний. Методика выслушивания пациента предполагает использование следующих методик:

· Открытые вопросы (что, где, когда, как);

· Закрытые вопросы (обычно включают в себя частицу «ли», на них можно ответить кратко);

· Поощрение и поддержка;

· Повторение ключевых фраз пациента;

· Отражение основных эмоциональных переживаний;

· Пересказ – перефразировка сущности отдельных переживаний;

· Резюме – квинтэссенция основных фактов;

Кроме выслушивания, в ходе интервью врач активно использует следующие терапевтические интервенции:

· Интерпретация – толкование тех или иных фактов, дающих возможности для альтернативного взгляда на определенные вещи;

· Директива – подсказка, инструкция, облегчающая переживание, помогающая совладать с ситуацией;

· Информирование – рациональное объяснение тех или иных аспектов;

· Самораскрытие – способ установления доверительных отношений, мощный вариант скрытой суггестии;

· Обратная связь – функции «зеркала» для лучшего осознания определенной ситуации, углубления самовосприятия;

· Логическая последовательность – объяснение клиенту логических следствий его мышления и поведения;

· Воздействующее резюме – подведение итогов с элементами суггестии. [86]

На основании полученных данных осуществляется построение психиатрического диагноза, который традиционно включает в себя следующие этапы:

1.Определение уровня (регистра) выявленных психических расстройств.

Выделяют психотический, непсихотический и дефицитарный (дементный) уровни. Психотический уровень – тяжелое нарушение психических функций, контакты с реальной действительностью, дезорганизация деятельности, грубы нарушением критики, нередким наличием продуктивной симптоматики (галлюцинации, бред). Непсихотический уровень – более легкие, неврозоподобные, нередко функциональные нарушения. Дементный уровень - выраженное интеллектуально-мнестическое снижение с отсутствием критики и глубокой дезадаптацией.

2.Оценка преобладания экзогенно-органического психогенного или эндогенного типа реакций.

Экзогенный тип – реагирование вследствие органических поражений мозга (травмы, сосудистые и инфекционные заболевания, опухоли, интоксикации). Психогенный тип – психические реакции в результате психотравмирующих воздействий. Эндогенный тип – состояния и развития, вызванные внутренними, наследственно-конституциональными причинами.

3.Выяление причин заболевания (этиологии).

4.Установление предварительного диагноза на основании особенностей клинки и динамики наблюдаемых расстройств.

5.Подтверждение диагноза с помощью параклинических методов исследования (неврологического, соматического, биохимического, электрофизиологического, экспериментально-психологического).

Полученный диагноз формулируется в соответствии с международной классификацией болезней – МКБ-10. Приводим краткие характеристики основных диагностических рубрик психических и поведенческих расстройств в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

    Рубрика F0 – органические психические расстройства (неврозоподобные, психотические, деменции).

Рубрика F1 – расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголизм, наркомании).

Рубрика F2 – шизофрения, острые и хронические эндогенные психотические расстройства.

Рубрика F3 – аффективные расстройства настроения.

Рубрика F4 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

Рубрика F5 – расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

Рубрика F6 – расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (психопатии).

Рубрика F7 – умственная отсталость.

Рубрика F8 - нарушения психического развития.

Рубрика F9 – расстройства детского и подросткового возраста.

Вопросы для самостоятельной подготовки.

1.Задачи психодиагностического интервью.

2.Этапы психодиагностического интервью и их характеристика.

3.Принципы построения интервью.

4.Симптом-синдром-расстройство.

5.Классификация психических и поведенческих расстройств.