Психиатрические синдромы (нарушения, соответствующие оси I)

Целесообразная стратегия при диагностике по ДСМ-111 такова: классифицировать главный симптом (жалобу пациента) по одной из основных категорий системы, рассмотреть возможную органическую этиологию этого симптома, а затем использовать одно из предлагаемых в приложении А к ДСМ-111 решений (алгоритм диагностического поиска) для определения соответствующего заболевания или состояния.

Синдромы органического поражения мозга и органические расстройства психической деятельности

Раздел "Синдромы органического поражения мозга" включает описание группы синдромов, при которых аномальное поведение пациента предположительно является последствием органической патологии или воздействием той или иной экзогенной субстанции, нарушающей нормальную функцию мозга. Наиболее часто встречающимися проявлениями органического поражения мозга являются бред, слабоумие (деменция), интоксикация и синдром отмены. Амнестический синдром, при котором когнитивное расстройство ограничивается ухудшением памяти, наблюдается относительно нечасто. Другие синдромы органического поражения мозга: органическое аффективное расстройство, бредовые состояния органической природы, органический галлюциноз и личностные расстройства органической этиологии - определяются в том случае, когда органическая этиология предполагается на основании обследования, анамнестических данных или результатов лабораторных анализов, а также при наличии синдрома психопатического поведения, симулирующего "функциональное" психическое расстройство, например депрессию, шизофрению или расстройство личности.

Патологические состояния, относящиеся к оси I (по ДСМ-111):

Синдромы органического поражения мозга.

Бред.

Слабоумие (деменция).

Аффективные состояния органической природы.

Бредовые состояния органической природы.

Галлюциноз органической этиологии.

Личностные расстройства органической природы.

Основные психические расстройства.

Шизофренические расстройства.

Параноидальные состояния.

Аффективные расстройства.

Состояние страха и беспокойства.

Соматизированные нарушения психогенной природы.

Психосексуальные расстройства.

Диссоциативные расстройства.

Расстройства, связанные с употреблением сильнодействующих препаратов.

Нарушения приспособляемости (к окружающей среде).

Уже при начальной оценке психических расстройств следует исключить органическую этиологию аномального поведения пациента путем тщательного изучения анамнеза и проведения диагностических исследований. Такие исследования обычно требуют большего времени, чем то, которым располагает врач ОНП. Однако органическая этиология должна предполагаться практически во всех случаях необъяснимых нарушений мышления и поведения.

Существует ряд вполне определенных и довольно часто встречающихся причин развития синдромов органического поражения мозга, провоцирующий фактор которых хорошо известен. Примером может служить деменция в результате множественного инфарцирования мозга, а также делириум при синдроме алкогольной абстиненции, для которых имеются специфические критерии оценки в ДСМ-111. Подобные случаи, как и те, при которых психические расстройства вызываются определенным химическим веществом, в классификации определяются как "органические нарушения психики". Часто встречающиеся синдромы органического поражения мозга более подробно описаны ниже.

Бред

Подобно деменции, бред (или делирий) характеризуется глобальным нарушением познавательной функции мозга, однако он отличается от деменции двумя основными чертами. При бреде происходит затемнение сознания с резким ослаблением понимания и осознания окружающей среды (что проявляется затруднением концентрации внимания), возникает состояние безразличия и нереактивности различной степени - от сонливости до ступора, а также сенсорное расстройство восприятия. Первой отличительной чертой делирия является само его течение, которое характеризуется остротой с быстрым ухудшением в течение нескольких часов или дней, а не месяцев, как при деменции. Кроме того, течение делирия волнообразно изменяется на протяжении нескольких часов: какое-то время пациент представляется относительно нормальным, а несколько часов спустя может быть слишком возбужденным. При делирии часто наблюдаются резкие изменения психомоторной активности с колебаниями от выраженного беспокойства и гиперактивности до ступора, что вовсе нехарактерно для деменции, за исключением ее поздних стадий, когда может накладываться состояния делирия. При делирии нередки галлюцинации, обычно зрительные. В типичных случаях они связаны с реальной жизнью, при этом реакция пациента бывает очень сильной. Такие галлюцинации резко отличаются от зрительных галлюцинаций, возникающих у пациентов с психозами, которые описывают и переживают их довольно индифферентно.

Деменция

Важнейшим клиническим признаком деменции является генерализованное расстройство функции коры мозга в ряде областей, включая память, абстрактное мышление, способность к суждению, личностные особенности и другие высшие кортикальные функции, например речь. Если налицо помутнение сознания, то это еще не означает наличия у пациента исключительно деменции; скорее это бред или интоксикация. В наличии глобального когнитивного нарушения можно убедиться при проведении специального исследования у постели больного, например с использованием оценочного теста "минимального ментального состояния"; дополнительные, подтверждающие фактологические данные должны быть собраны у членов семьи. Нарушение памяти обычно является самым ранним признаком, очевидным для окружающих и, если только оно не слишком незначительное, может легко определяться при тестировании.

Больные с деменцией иногда доставляются в ОНП после их случайного обнаружения где-нибудь далеко от дома или лечебного учреждения, откуда они ушли бесцельно бродить. Поскольку начало деменции чаше всего бывает медленным и постепенным, поступление такого больного в ОНП обычно означает резкое ухудшение ментального статуса, которое может быть обусловлено присоединением интеркуррентного заболевания, побочными эффектами медикаментов или изменениями в окружающей среде; ко всем этим влияниям больные с деменцией очень чувствительны. Поскольку интеллектуальные и физиологические резервы у таких больных значительно снижены, дополнительное стрессорное воздействие приводит к резкому ухудшению состояния.

В клинической картине деменции на ранних стадиях может преобладать беспокойство, депрессия или психоз, что смазывает симптомы когнитивной дисфункции. Поэтому при обследовании пожилого пациента с впервые появившимися психическими расстройствами врач ОНП должен сохранять высокую степень подозрительности в отношении деменции. Кроме того, у больных с деменцией часто обнаруживаются нераспознанные ранее соматические заболевания, что связано с их неспособностью правильно воспринимать или описывать имеющиеся симптомы. Поэтому таким больным с самого начала врачебного наблюдения всегда показано тщательное обследование с проведением соответствующих лабораторных анализов.

Следует заметить, что деменция не является синонимом прежнего обозначения "хронический синдром органического поражения мозга", что предполагает необратимость данного состояния. К обычным причинам обратимой деменции относятся метаболические и эндокринные расстройства, полипрагмазия и депрессия. Часто, особенно у пожилых людей, тяжелая депрессия имитирует деменцию - состояние, нередко ошибочно именуемое "псевдодеменцией", хотя правильнее было бы называть его "обратимой деменцией при депрессии". Достаточно острое начало заболевания, резкие изменения состояния и вегетативные расстройства, такие как потеря аппетита и массы тела, расстройство сна или проявления синдрома повышенной виновности и суицидальные настроения - все это указывает на депрессию как причинный фактор. В таких случаях соответствующее лечение, направленное на нормализацию настроения, приводит к полному исчезновению когнитивных нарушений.

Интоксикация

Диагноз интоксикации ставится в тех случаях, когда недавнее применение пациентом специфических химических агентов вызывает неадекватное поведение и нарушение суждения, восприятия, внимания, эмоционального контроля и психомоторной активности, но при этом отсутствуют признаки бреда, галлюцинации или иные проявления синдромов органического поражения мозга. Там, где токсический агент известен, это следует обязательно отметить (например, алкогольная интоксикация или интоксикация амфетамином). Специфические признаки синдромов интоксикации, часто наблюдаемые в ОНП, более детально описаны в разделе, посвященном токсикологии. Диагноз интоксикации, как правило, ставится значительно быстрее и легче, если при лабораторных анализах определяются тип и количество токсического агента, циркулирующего в крови. Клинические проявления алкогольной интоксикации хорошо известны опытным врачам ОНП; их диапазон достаточно широк - от нарушения суждения и координации до атаксии, летаргии и комы. Если в течение короткого периода времени возникают повторные эпизоды интоксикации, то пациент, по определению, имеет расстройство, связанное со злоупотреблением сильнодействующего агента; в этом случае проводится дополнительная диагностика.

Синдром отмены

Синдром отмены вызывается прекращением или резким уменьшением приема того химического агента, к которому у больного имеется привыкание. Такой диагноз ставится в тех случаях, когда при прекращении длительного приема определенной химической субстанции наблюдаемый клинический синдром не соответствует критериям определения делирия или иного органического поражения мозга. Так, в подобных случаях могут определяться слабо выраженные формы алкогольной абстиненции, однако при наличии спутанности сознания, галлюцинаций и возбужденного состояния речь идет о делириозной форме алкогольной абстиненции. Диагноз ставится при идентификации синдрома отмены наряду с признаками недавнего употребления алкоголя в количестве, достаточном для возникновения абстиненции при прекращении (или резком сокращении) его приема. Специфичность клинической картины синдрома определяется самим химическим агентом, к которому у больного имеется привыкание.

Развитие алкогольной абстиненции, например, включает четыре стадии: автономную гиперактивность (через 6-8 часов после отмены); галлюцинации (через сутки после отмены); судорожные припадки (1-2 дня спустя) и глобальное помутнение сознания (через 3-5 дней после отмены). Некоторые синдромы абстиненции (например, при отмене барбитуратов или алкоголя) могут носить жизнеугрожающий характер.