Многоосевая диагностическая система

Введение

Психиатрические расстройства у пациентов ОНП встречаются довольно часто. В исследовании Summers и соавт., где проводилось детальное скринирование у пациентов ОНП, частота психических заболеваний (в том числе связанных со злоупотреблением сильнодействующих препаратов и алкоголя) составила в среднем 38%. Психические заболевания у пациентов, поступающих в ОНП после полуночи, наблюдаются значительно чаще (56%), чем у "дневных" пациентов (20%). В ряде случаев именно психические расстройства являются первопричиной поступления пациента в ОНП. В других же случаях психические расстройства приводят к травме или какому-либо заболеванию, требующему неотложного лечения. Как показали скрининговые исследования, психические расстройства могут присутствовать в прошлом или в настоящем анамнезе пациента и не всегда имеют прямую связь с наблюдаемым неотложным состоянием.

В исследованиях с определением категорий психически больных пациентов ОНП наиболее часто отмечаются следующие диагнозы: злоупотребление сильнодействующими препаратами, аффективные расстройства, повышенное беспокойство и страхи, антисоциальное поведение и резко выраженные когнитивные нарушения.

Диагноз

При обследовании пациентов с психиатрической симптоматикой, как и при оценке других состояний, наблюдаемых в ОНП, врач должен уметь быстро стабилизировать острое состояние, по поводу которого пациент поступил в ОНП, и оценить его основные жалобы. Постановка специфического диагноза должна обязательно следовать за начальными стабилизирующими состояние больного мероприятиями. Вывод о том, что у пациента "суицид" и он нуждается в госпитализации, в данном случае (т.е. в ситуации оказания неотложной помощи) имеет более важное значение, нежели выяснение наличия у пациента шизофрении или психотической депрессии.

Тем не менее, предварительный психиатрический диагноз может быть поставлен уже в ОНП. Распознавание специфических поведенческих синдромов может помочь врачу ОНП в оценке предъявляемых жалоб в выявлении сопутствующих симптомов, в выборе лечения и соответствующем направлении пациента в то или иное медицинское учреждение, а также в передаче данных обследования консультантам. Таким образом, врач ОНП должен быть достаточно знаком с часто встречающимися психическими заболеваниями, чтобы правильно описать их клинические проявления.

Несмотря на все это, формулировка специфического диагноза до недавнего времени не была обязательной даже для психиатров, значительно более осведомленных в отношении психодинамики симптомов. Ненадежность психиатрических диагнозов послужила основным побуждающим фактором к разработке в 1970-е годы практических критериев оценки каждой нозологической формы, что позволяет как исследователям, так и клиницистам достаточно уверенно устанавливать наличие или отсутствие того или иного заболевания. Следует добавить, что эти критерии основываются как на внешних (видимых) проявлениях заболевания, так и на симптомах, описываемых пациентами, а не на бессознательных психических механизмах. Это облегчает диагностику для врачей ОНП и других врачей (не психиатров), ибо не требует от них детального знания патофизиологии и бессознательных психических процессов, протекающих в мозге.

Стандартная диагностическая классификация

Принятая в настоящее время диагностическая номенклатура опубликована в 1980 году Американской ассоциацией психиатров под названием "Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам" (третье издание, общеизвестное как ДСМ-Ш). Экземпляры ДСМ-Ш должны быть доступны в ОНП в качестве справочного пособия, поскольку в нем содержится не только перечень критериев для каждого психического заболевания, но и дополнительные материалы, касающиеся демографических данных, сопутствующих симптомов и синдромов, вопросов дифференциальной диагностики. В переиздание ДСМ-111 (ДСМ-111-R) внесены лишь небольшие изменения критериев оценки некоторых заболеваний.

Многоосевая диагностическая система

С помощью ДСМ-111 диагноз ставится на основе многоосевой системы, в которой каждая ось соответствует строго определенному классу информации. Расстройства, соответствующие оси I, включают клинические синдромы нарушения психики; состояния, относящиеся к оси II - это расстройства личности, а также прогрессирующие процессы, которые могут лежать в основе более выраженного синдрома, соответствующего оси I. Ось III включает состояния психической дезорганизации на фоне соматических расстройств. Оси IV и V соответствуют адаптивной функции высшей нервной деятельности и реакциям на психосоциальные стрессы. Врачу ОНП, как правило, не требуется проводить полную многоосевую диагностику, однако знание этой системы может облегчить ему понимание медицинских записей психиатра и помочь в общении с консультантом. Например, у пациента, имеющего предшествующие медицинские записи с указанием на диагноз (по системе ДСМ-111): "ось I - алкогольная интоксикация; ось II - антисоциальные расстройства личности; ось III - рваная рана на черепе", вероятнее всего, будут обнаруживайся признаки расстройства личности, хотя основная жалоба пациента может быть никак не связанной с данным диагнозом.