Status praesens communis

Клиническая история болезни

Больной Ш. Т. Г., 47 лет

Клинический диагноз

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск 3 (наследственность, ожирение II степени, ГЛЖ, гиперхолестеринемия).

                                                                                                                                      

Диагноз сопутствующего заболевания: Послеоперационный гипотиреоз, компенсированный.

 

 

Барнаул, 2015

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Ш. Т. Г.

2. Дата рождения: 47 лет

3. Домашний адрес: Барнаул

4. Семейное положение: замужем

5. Дата поступления в клинику: 15.05.2015г.

6. Отделение: терапия

7. Дата начала курации: 16.05.2015г.

 

Жалобы

1. Основные жалобы: на головные боли, головокружение, повышение АД, периодическое учащенное сердцебиение, изжогу, тошнота, слабость, недомогание.

 

2. Детализация основных жалоб:

 

- головные боли, головокружение, периодическое учащенное сердцебиение, слабость и недомогание возникают при повышении АД;

- изжога возникает после приема жирной и жареной пищей, проходит самостоятельно в течении 30 минут после еды;

- тошнота является следствием повышения АД.

 

3. Дополнительные жалобы по системам:

Система органов дыхания:

- Жалоб на затрудненное носовое дыхание, кровохарканье, боли в грудной клетке, приступы удушья – нет.

Система органов кровообращения:

- Периодическое повышение АД до 180/100 мм рт.ст., принимает Бисопролол 2,5мг утром;

- Варикозное расширение вен отсутствует;

- Боли в области сердца с загрудинным дискомфортом – нет;

- Учащенное сердцебиение при повышении АД, ощущения перебоев, дискомфорта в области сердца – нет;

- Перемежающейся хромоты ног – нет;

- Отеков – нет.

 

Система органов пищеварения:

- Аппетит в норме;

- Диспепсические явления, боли в брюшной области отсутствуют;

- Регулярный стул. Каловые массы коричневого цвета, с каловым запахом;

- Изжога, после приема жирной и жареной пищи;

- Тошнота, связанная с повышением АД.

 

Система органов мочевыделения:

- Боли внизу живота при мочеиспускании нет;

- Мочеиспускание в норме, моча соломенно – желтого цвета. Резей при отхождении мочи – нет;

- Отеков с локализацией в окологлазничной клетчатке, в области поясницы – нет.

 

Половая система:

- Жалобы на боли внизу живота – нет;

- Дата последней менструации – 11.05.15г.

Эндокринная система:

- Жалоб на потливость, повышение температуры тела, выпадение волос – нет;

- Послеоперационный гипотиреоз, принимает Эутирокс 137мкг утром.

Нервная система:

- Сон в норме;

- Головные боли при повышении АД;

- Настроение спокойное;

- Состояние слуха, зрения и памяти в норме.

Система опорно-двигательного аппарата:

- Болей в суставах нет. Подвижность не нарушена.

Заключение:

На основании жалоб больного на головные боли, головокружение, повышение АД, учащенное сердцебиение, слабость можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. На основании жалоб на тошноту и изжогу – в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения.

 

АНАМНЕЗ

Anamnesis morbi

Страдает ГБ в течении нескольких лет. Наблюдается у терапевта поликлиники. Периодически находится на стационарном лечении. Последняя госпитализация в 2011 году с диагнозом: Кардиомиопатия сложного генеза (дисгормональная, соматогенная), желудочковая экстрасистолия. ХСН 0 ст.

Гипертоническая болезнь II стадии, I степени, риск 3 (наследственность, ожирение, ГЛЖ, гиперхолестеринемия), неосложненный гипертонический криз от 06.06.11г.

Состояние после оперативного лечения щитовидной железы – тиреоидэктомия по поводу фолликулярной микрокарциномы на фоне фолликулярной аденомы щитовидной железы в 2010г. После оперативный гипотиреоз, тяжелая степень тяжести, медикаментозно компенсированный. Ятрогенный субклинический гипотиреоз.

Абдоминальное ожирение II стадии (гиперлипидемия).

Постоянно принимает Конкор 2,5мг утром, Эутирокс 137мкг утром. Со слов больной самостоятельно контролирует АД, обычно оно в пределах 130-140/80 мм рт.ст.

08.05.15г. после сильного эмоционального переживания (смерть брата) поднялось АД до 160/110 мм рт.ст. Вызвала бригаду «СМП», АД снизилось до 130/90 мм рт.ст. 13.05.15г. вновь повысилось АД до 180/100 мм рт.ст., вызвала бригаду «СМП» - АД 120/80 мм рт.ст. В этот же день была осмотрена на дому терапевтом поликлиники, добавлена к лечению Лориста 50мг. 15.05.15г. с жалобами на головные боли, головокружение осмотрена неврологом поликлиники. Также осмотрена терапевтом: АД 160/120 мм рт.ст., после постановки магнезии АД снизилось до 140/90 мм рт.ст. Направлена на госпитализацию.

Госпитализирована в т/о ОКБ с целью обследования, лечения.

 

Заключение: Заболевание имеет хронический характер (первые симптомы появились несколько лет назад), в настоящее время можно говорить об обострении заболевания, потому что на момент поступления пациент предъявляет жалобы: на головные боли, головокружение, повышение АД, учащенное сердцебиение, слабость, недомогание, острое начало, прогрессирующее течение, без осложнений.

 

Anamnesis vitae

Родилась в Барнауле. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Семейное положение – замужем. Социально – бытовые условия удовлетворительные. Санитарно – гигиенические условия жизни хорошие, питание регулярное, нерациональное (недостаточное употребление овощей, фруктов, повышенное суточное потребление соли и копченостей).

ВИЧ, гепатит, сифилис – отрицает. Туберкулез в анамнезе, туберкулез у родственников - отрицает.

Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, ангины.

Операции: 2010 год – тиреоидэктомия.

Гемотранзфузии не проводились. Травм не было.

Сопутствующие хронические заболевания: Послеоперационный гипотиреоз, коменсированный.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Курение: отрицает.

Злоупотребление алкоголем: отрицает.

Менструальная функция: Менструации начались в 12 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей 5: роды – 2, аборты – 3. Дата последней менструации – 11.05.15г.

Наследственность:

                                                    1         2                                                               1.

  1                    2         3                     4                                                       2.

1   2                                                                                                                3.

 

   - заболевания сердечно сосудистой системы

Легенда:

1.1. Отец страдал гипертонической болезнью в 40-55 лет, умер от болезни.

1.2. Мать здорова.

2.1. Муж пробанда здорова.

2.2. Пробанд, страдает гипертонической болезнью.

2.3. Сестра пробанда здорова.

2.4. Брат умер от несчастного случая.

3.1  Дочь, здорова.

3.2   Сын, здоров.

 

Заключение: Наследственность по гипертонической болезни отягощена со стороны отца, т.к. прослеживается в генеалогическом древе, тип наследования – аутосомно-доминантный.

 

Заключение: Факторы риска развития гипертонической болезни у данного больного:

- Способствующие – ожирение.

- Вызывающие – стресс.

- Предрасполагающие – ранний семейный анамнез.

 

Status praesens communis

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение в постели: активное.

Выражение лица: нормальное.

Поведение больного: адекватное.

Эмоции: в норме.

Зрение: в норме.

Телосложение: правильное.

Конституция: нормостеническая.

ИМТ: рост=179 см, вес=115 кг, ИМТ=35,41 (ожирение II степени).