Предварительный диагноз

1. На основании жалоб на головные боли, головокружение, повышение АД, периодически учащенное сердцебиение, можно сделать вывод о вовлечении в патологический процесс органов кровообращения.

2. На основании данных анамнеза заболевания: повышение АД началось в 2011г., можно сделать вывод о хроническом характере заболевания.

3. На основании данных анамнеза заболевания: повышение АД до 180/100 мм рт.ст., можно предположить наличие синдрома артериальной гипертензии.

4. На основании наличия в анамнезе подтвержденного диагноза: ГБ, а также объективного обследования: ГЛЖ, можно сделать вывод о наличии ГБ II стадии.

5. Из значений АД (180/100 мм рт.ст.) можно сделать вывод о наличии ГБ II степени.

6. На основании наличии в анамнезе подтверждённого диагноза ГБ, а также анамнеза жизни: отягощенный семейный анамнез, ожирение II степени, можно предположить риск 3 (высокий).

 Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск 3 (наследственность, ожирение II степени, ГЛЖ).

                                                                                                                                      

Диагноз сопутствующего заболевания: Послеоперационный гипотиреоз, компенсированный.

 

План обследований

1. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов).

2. Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, билирубин общий, Na, K, щелочная фосфатаза, холестерин, триглицериды, СКФ).

3. Содержание в плазме крови глюкозы (натощак).

4. Липидограмма.

5. Общий анализ мочи (белок, лейкоциты, эритроциты).

6. ЭКГ.

7. ЭхоКГ.

8. Исследование глазного дна.

9. УЗИ почек и надпочечников.

10. Количественная оценка протеинурии.

 

Результаты обследований

1. Общий анализ крови (15.05.2015 г.):

- Гемоглобин 138 г/л (N=115-145 г/л)

- Гематокрит 43,6% (N=36-45%)

- Средний объем эритроцита 81.8 fl (N=80.00-100.00 fl)

- Среднее содержание гемоглобина в эритроците 29,1 pg (N=27.00-35.00 pg)

- Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 31.7 г/дл (N=31.00-37.00 г/дл)

- Тромбоциты 270 х10³ мкл (170.00-350.00 х10³ мкл)

- Лейкоциты 7,8 х10³ мкл (N=3,5-8,5 х10³ мкл)

- Эритроциты 4,75 х10⁶ мкл (N=3,5-4,7 х10⁶ мкл)

- Лимфоциты 23.00% (N=20.00-40.00%)

- Нейтрофилы 73,2% (N=46-70%)

- Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 22 мм/ч (N=2-15 мм/ч)

Заключение: Эритроцитоз, повышено СОЭ, гематокрит и нейтрофилы.

2. Биохимический анализ крови (16.05.2015 г.):

- Глюкоза 6,23 ммоль/л (N=4,2-6,1 ммоль/л)

- Мочевина 3,94 ммоль/л (N=1,7-8,3 ммоль/л)

- Креатинин 82 мкмоль/л (N=44-88 мкмоль/л)

- АлАТ 15,1 U/l (N= до 31 U/l)

- АсАТ 20,7 U/l (N= до 31 U/l)

- Билирубин общий 9,01 мкмоль/л (N=8-20,5 мкмоль/л)

- Na 139 ммоль/л (N=136-145)

- K 4,18 ммоль/л (N=3,5-5,1 ммоль/л)

- Ca 2,47 ммоль/л (N=2,02-2,6 ммоль/л)

- Общий белок 87 г/л (N=65-85 г/л)

- Мочевая кислота 309,9 мкмоль/л (N=143-339 мкмоль/л)

- СКФ (CKD-EPI) 74 мл/мин (N= >90)

- Протромбиновая активность 78% (N=80-100%)

Заключение: Глюкоза и общий белок выше нормы, снижена СКФ и протромбиновая активность.

3. Содержание в плазме крови глюкозы (натощак).

4 ммоль/л (N=3,3-5,5 ммоль/л)

4. Липидограмма.

- Триглицериды 1,41 ммоль/л (N=0-1,17 ммоль/л)

- Холестерин 7,32 ммоль/л (N=3,24-5,17 ммоль/л)

- ХС ЛПНП 5,38 ммоль/л (N= <3,9 ммоль/л)

Заключение: триглицериды выше нормы, холестеринемия, повышение ЛПНП.

5. Общий анализ мочи (белок, лейкоциты, эритроциты).

- Цвет светло-желтый (норма)

- Прозрачность прозрачная (норма)

- Относительная плотность 1.019 мг/дл (N=1.015-1.025 мг/дл)

- pH кислая (норма)

- Белок – норма (N=0-0,033 г/л)

Исследование мочевого осадка:

- Лейкоциты в п/зр 1-2 (N=0-8 в п/зр)

- Эритроциты 0 (N=0-1 в п/зр)

- Эпителий плоский в п/зр 5-6 (N=1-3)

- Соли оксалаты - (N=не обнаружено)

- Слизь не обнаружено (N=не обнаружено)

- Бактерии + (N=не обнаружено)

- Дрожжеподобные грибы не обнаружено (N=не обнаружено)

- Цилиндры гиалиновые не обнаружено (N=не обнаружено)

- Цилиндры зернистые не обнаружено (N=не обнаружено)

Заключение: Показатели наличия белка, лейкоцитов, эритроцитов в пределах нормы. Бактериурия.

6. ЭКГ (15.05.2015г.):

ЧСС=61 уд/мин

P 0.08 сек.

PQ 0.17 сек.

QRS 0.09 сек.

QT 0.44 сек.

Угол α : 19^°

RV₄ >RV₅

Зубец P норма;

Зубец T III отрицательный;

V₃, V₄ двухфазный (-/+); I, II, aVL, aVF, V₂, V₅, V₆ сниженной амплитуды;

Сегмент ST на изолинии;

Электрическая ось сердца горизонтальная.

П/з V_1-2.

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 61 уд/мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Возможно нагрузка на левый желудочек. Распространенные нарушения процессов реполяризации.

7. ЭхоКГ: не удалось выполнить по техническим причинам.

8. Исследование глазного дна (19.05.15г.):

OU – спокойны.

Среды прозрачные.

Глазное дно видно хорошо.

ДЗН бледно-розового цвета.

Границы четкие.

Артерии сужены.

Вены слабо расширены, ход не изменен.

A/V – 1/3.

Сетчатка без особенностей.

Заключение: Гипертоническая ангиопатия сетчатки.

9. УЗИ почек и надпочечников (18.05.15г.):

Лоцируются раздельно в обычной проекции.

Размеры: правая 92*41 мм, левая 104*46 мм.

Контуры: ровные, четкие.

Синусы: дифференцированы. Соотношение синусов в паренхиме сохранено.

Эхогенность синусов: обычная. Отток мочи: не нарушен.

Конкременты не лоцируются.

Полостные образования: не лоцируются.

Смещаемость в ортостазе: в допустимых пределах.

Дополнительные образования в проекции надпочечников не лоцируются.

Заключение: Данные УЗИ в пределах нормы.

10. Количественная оценка протеинурии:

- Микроальбумин мочи 12,6 мг/л (N= <25 мг/л)

Клинический диагноз

Анализируя и сопоставляя данные объективного обследования (перкуторно – ГЛЖ, аускультативно – тоны сердца приглушены, акцент II тона надо аортой), анамнез (06.06.11г. поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени, риск 3 (наследственность, ожирение, ГЛЖ, гиперхолестеринемия), неосложненный гипертонический 08.05.15г. после сильного эмоционального переживания (смерть брата) поднялось АД до 160/110 мм рт.ст. Вызвала бригаду «СМП», АД снизилось до 130/90 мм рт.ст. 13.05.15г. вновь повысилось АД до 180/100 мм рт.ст., вызвала бригаду «СМП» - АД 120/80 мм рт.ст. В этот же день была осмотрена на дому терапевтом поликлиники, добавлена к лечению Лориста 50мг. 15.05.15г. с жалобами на головные боли, головокружение осмотрена неврологом поликлиники. Также осмотрена терапевтом: АД 160/120 мм рт.ст., после постановки магнезии АД снизилось до 140/90 мм рт.ст.). Можно сказать, что в патологический процесс вовлечена система органов кровообращения.

При проведении дополнительных методов исследования были получены следующие результаты и выводы:

1. На основании результатов общего анализа крови (повышено СОЭ, гематокрит и нейтрофилы), можно сделать вывод о наличии воспалительного процесса в организме.

2. На основании данных повышения АД до 180/100 мм.рт.ст., можно сделать вывод о наличии гипертонической болезни II степени.

3. По результатам ЭКГ признак ГЛЖ не подтвержден, но основываясь на данных перкуссии сердца можно подтвердить ГЛЖ.

4. На основании наличия ГЛЖ, гиперхолестеринемии, отягощенной наследственности, можно поставить риск 3 (высокий).

 

II стадия ГБ ставится на основании диагностических данных – наблюдается поражение органов-мишеней, но их функция не нарушена: ГЛЖ

II степень ГБ, т.к. максимальные цифры АД = 180/100 мм рт. ст.

Группа высокого риска ставится на основании наличия факторов риска (ранний семейный анамнез, ожирение II степени, ГЛЖ, гиперхолестеринемия).

 

Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск 3 (наследственность, ожирение II степени, ГЛЖ, гиперхолестеринемия).

                                                                                                                                      

Диагноз сопутствующего заболевания: Послеоперационный гипотиреоз, компенсированный.