КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ

Первичные костные опухоли классифицируются следующим образом: 1. Опухоли костеобразующие. Доброкачественные новообразования. (Остеома. Остеоидостеома и доброкачественная остеобластокластома). Злокачественные новообразования. Остеосаркома (остеогенная саркома). Юкстакортикальная остеосаркома (паростальная остеосаркома).

2. Опухоли хрящеобразующие. Доброкачественные новообразования. Хондрома. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Хондробластома (эпифизарная хондробластома). Хондромиксоидная фиброма. Злокачественные новообразования. Хондросаркома. Юкстакортикальная хондросаркома. Мезенхимальная хондросаркома. 3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома). Костномозговые опухоли. Лимфосаркома кости. Саркома Юинга. Ретикулосаркома кости. Миелома.

4. Сосудистые опухоли. Доброкачественные новообразования. Гемангиома. Лимфангиома. Гломусная опухоль(гломангиома). Промежуточные новообразования. Гемангиоэндотелиома. Гемангиоперицитома. 5. Ангиосаркома. 6. Другие опухоли соединительной ткани 7. Фибросаркома. 8. Липосаркома. 9. Злокачественная мезенхимома. 10. Недифференцированная саркома. 11. Прочие опухоли. Хордома. Неврилеммома (шваннома, невринома). Нейрофиброма. Адамантинома длинных костей 12. Неклассифицируемые опухоли. 13. Опухолеподобные поражения (солитарная киста, аневризмальная костная киста и др.).

 Клиническая классификация стадий рака по TNM Т - первичная опухоль Тх – оценить первичную опухоль невозможно. Т0 – не выявлена первичная опухоль. Т1 - выявлена опухоль размером до 8 сантиметров в наибольшем измерении. Т2 - выявлена опухоль размером более 8 сантиметров в наибольшем измерении. Т3 – выявлены множественные опухоли в кости первичного очага. N - регионарные лимфатические узлы (ЛУ) Nx – нет возможности оценить состояние регионарных ЛУ. N0 – метастазы в регионарных ЛУ отсутствуют. N1 - выявлены метастазы в регионарных ЛУ. М - наличие отдаленнх метастаз (MTS)

Мх – невозможно оценить наличие отдаленных MTS. М0 – не выявлены отдаленные MTS. M1 - выявлены отдаленных MTS: М1а - выявлены MTS в легкие; M1b - выявлены MTS иной локализации. G - гистопатологическая дифференцировка Gх – не может быть установлена степень дифференцировки. G1 – высокодифференцированное новообразование. G2 - степень дифференцировки опухоли - средняя. G3 - степень дифференцировки - низкая. G4 - недифференцированные опухоли. Саркома Юинга и первичная лимфома кости оцениваются как G4.

40) Современные методы лечения больных опухолями костей

При лечении опухолей костей применяют хирургические, лучевые, лекар­ственные и комбинированные методы. Выбор метода зависит от характера опухоли (доброкачественная или злокачественная), ее гистологического строения, степени распространенности опухолевого процесса, локализа­ции опухоли и общего состояния больного.

Хирургические методыявляются основными как при доброкачествен­ных, так и при злокачественных опухолях костей. При хирургическом лечении должны соблюдаться следующие основные принципы: 1) ради­кальный характер операции при возможно меньшем риске ее; 2) абластичность оперативного вмешательства; 3) сохранение конечности, пора­женной опухолью без нарушения ее функции.

Для решения перечисленных задач в настоящее время применяются два основных вида оперативных вмешательств.

I . Сохранные, или сберегательные операции, показаниями для которых являются, в основном, доброкачественные опухоли. К ним относятся:  

экскохлеация - выскабливание опухоли; частичная пристеночная резекция кости; сегментарная резекция; резекция суставного конца; синовэктомия и резекция сустава.

II . Разрушительные операции - ампутации или экзартикуляции, кото­рые выполняются только при злокачественных опухолях костей.

Экскохлеацию широко применяли для выскабливания патологической ткани при остеобластокластоме, энхондроме. Ее можно применять только при поражении кости фиброзно-диспластическим процессом.

Частичную пристеночную резекцию костиприменяют при доброкачест­венных опухолях (остеомах, экхондромах), реже - при начинающихся злокачественных новообразованиях, поверхностно расположенных на кости. Суть этой операции заключается в широком удалении опухоли в пределах здоровой ткани без нарушения непрерывности ее. Образовав­шиеся большие дефекты замещают свободным костным ауто- или аллотрансплантатом.

При сегментарной резекцииудаляют сегмент вместе с опухолью в пре­делах видимо здоровой кости. Чаще всего сегментарную резекцию применяют при диафизарной или метафизарной локализации опухоли, за­хватывающей весь поперечник кости.

Сегментарная резекция может быть выполнена без замещения или дефект можно восполнить сегментарным трансплантатом из малоберцовой кости или пластинчатым ауто- или аллотрансплантатом.

При дефектах большеберцовой кости можно произ­водить пересадку сегмента малоберцовой кости на мышечном лоскуте.

Резекция суставного конца.При расположении опухоли в эпиметафи-зарной зоне выполняют резекцию суставного конца с замещением дефек­та ауто- или аллотрансплантатом. Например, после удаления головки плечевой кости можно использовать аутотрансплантат из малоберцовой кости вместе с ее, или дефект заместить консервиро ванным гомотрансплантатом, соответствующим по форме и размерам удаленному суставному концу. После резекции проксимального отдела бедренной кости по поводу доброкачественного новообразования воз­можно применение эндопротезов .

Синовэктомию и резекцию сустававыполняют при поражении обоих суставных концов и невозможности сохранения сустава. Пораженные концы костей резецируют в пределах здоровых тканей, сопоставляют в аппарате Илизарова и для ликвидации укорочения применяют компрессионно-дистракционную методику.

Ампутации и экзартикуляцииявляются основными методами лечения больных со злокачественными опухолями костей. Существенным моментом при выполнении этих операций является правильный выбор уровня ампутации, что зависит от характера и локализации опухоли, ее распространенности и степени вовлечения в процесс окружающих мяг­ких тканей. Учитываются и требования будущего протезирования. Как правило, ампутация при злокачественных опухолях должна производить­ся за пределами пораженной кости. Исключение составляет дистальное расположение опухоли в бедренной кости, когда выполняют высокую ампутацию бедра.

Лучевая терапия. Из числа доброкачественных опухолей к лучевой терапии чувствительны остеобластокластома и гемангиома, из злокачест­венных - опухоль Юинга, ретикулосаркома и миелома.

С появлением новых мощных источников излучения расширилось те­рапевтическое использование ионизирующих излучений. Так, дозы около 10000 рад. за 6-8 недель способны приостановить рост остеогенной сар­комы. Однако, оказывая тормозящее или губительное действие на опу­холевые клетки, лучевая терапия неблагоприятно влияет на окружающие ткани, вызывая трофические нарушения, вплоть до ожогов, лучевых язв, тяжелых невритов и пр. Кроме того, большие дозы радиации усиливают тяжесть и увеличивают длительность лучевой реакции на организм. Лучевую терапию как самостоятельный метод в лечении больных опухолями костей не применяют и рекомендуют как составной элемент комбинированного лечения или с паллиативной целью в случаях, как хирургическое лечение не могло быть проведено радикально, или при труднодоступных локализациях опухоли (позвоночник, череп), или при отказе больного от ампутации конечности для уменьшения болей.            

Химиотерапия.Патогенетической терапии опухолей костей не сущест­вует, хотя постоянно предпринимаются попытки воздействия химических препаратов на опухолевые ткани с целью разрушить или задержать рост опухоли.

Цитостатические вещества используют пока для лечения только зло­качественных новообразований, причем чаще не как самостоятельный метод, а в комбинации с лучевой терапией или же как предоперационное и послеоперационное лечение.

К числу цитостатических лекарственных препаратов относятся допан, тиотэф, циклофосфан, сарколизин. В основе химического действия ле­жит избирательная способность опухолевой ткани поглощать ипритные соединения, входящие в состав перечисленных веществ.

Чаще других применяют сарколизин . Возможны осложнения в виде лейкопении и тромбоцитопении. Поэтому необходим регулярный кон­троль за кровью (через 3-4 дня) на протяжении всего курса лечения.

Метод регионарной перфузии.Принципиальной особенностью этого метода является возможность защиты нормальных тканей от токсическо­го влияния вводимого препарата с одновременным повышением его концентрации изолированно в зоне опухоли.

Для перфузии применяют модифицированные аппараты искусствен­ного кровообращения. Перфузию выполняют под наркозом в течение часа консервированной насыщенной кислородом кровью с добавлением гепарина и курсовой дозы сарколизина. Через 10—12 дней после перфузии рекомендуется производить ампу­тацию конечности. Такое сочетание методов лечения позволяет продлить жизнь больным более чем на один год - у 85%, в то время как только после перфузии - у 44%.

Комплексная терапия включает предоперационное лечение, хирургиче­ское вмешательство и послеоперационную терапию.

Предоперационную подготовкупроводят внутриартериальной перфузией адриамицина в течение 3 дней из расчета 30 мг/м². На четвертый день назначают лучевую терапию в течение 10-12 дней (суммарная доза 3600 рад), общеукрепляющее лечение.

Хирургическое вмешательствовыполняют на 19-20-й день от начала лечения в объеме резекции пораженного отдела кости с замещением образовавшегося дефекта костным аллотрансплантатом.

Послеоперационное лечениеназначают через 2 недели после операции и продолжают в течение 76 дней с использованием адриамицина, циклофосфана, винкристина и сарколизина по схеме.

Исходы лечения и восстановление трудоспособности лиц с первичны­ми опухолями костей весьма индивидуальны.