Хирургическая анатомия оболочек головного мозга и подоболочечных пространств. Источники и локализация внутричерепных гематом при травмах.

Мозг покрыт тремя оболочками твёрдой оболочкой головного мозга, паутинной оболочкой головного мозга и мягкой оболочкой головного мозга

Твёрдая оболочка головного мозга состоит из двух слоев плотной фиброзной соединительной ткани, между которыми имеется тонкий слой рыхлой клетчатки, что способствует легкому их отделению друг от друга. Лепесток может применяться для замещения дефекта твердой мозговой оболочки (способ Бурденко). На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рыхло и легко отслаивается. Внутренняя поверхность самих костей свода черепа выстлана соединительнотканной пленкой, которая содержит слой клеток, напоминающий эндотелий. Между ним и аналогичным слоем клеток, покрывающих наружную поверхность твердой мозговой оболочки, образуется щелевидной эпидуральное простраснство. На основании черепа твёрдая оболочка головного мозга плотно связана с пирамидами височных костей, клиновидной костью вокруг турецкого седла, решётчатой пластинкой решётчатой кости и скатом; от костей свода черепа отделена эпидуральным пространством.

Между твёрдой и паутинной оболочками головного мозга расположено щелевидное субдуральное пространство.

Твердая мозговая оболочка формирует отростки:

Серповидный отросток твердой мозговой оболочки (Falx cerebri) соответственно срединной линии свода черепа. Нижний край почти достигает мозолистого тела. Разделяет большие полушария, прикрепляется к петушиному и лобному гребням спереди.

В заднем отделе соединяется с крышей (палаткой) мозжечка (Tentorium cerebri) залегает также в сагиттальной плоскости и разделяет полушария мозжечка. Расположен почти горизонтально, прикрепляется сзади – на затылочной кости (вдоль поперечных борозд), с боков – на верхнем крае пирамиды той и другой височной кости, спереди к клиновидной кости (processus clinoidei). Имеет овальной формы отверстие, через которую проходит стволовая часть головного мозга.

При смещении мозга в результате образования эпидуральной гематомы происходит сдавление проходящего здесь глазодвигательного нерва, что проявляется, прежде всего, расширением зрачка на стороне повреждения.

Кровоснабжение твёрдой оболочки головного мозга осуществляется за счёт менингеальных артерий (передней, средней и задней) и менингеальной ветви затылочной артерии.

Передняя менингеальная артерия — ветвь передней решётчатой артерии, в полость черепа проходит через решётчатую пластинку и разветвляется в пределах передней черепной ямки.

Средняя менингеальная артерия— ветвь верхне челюстной артерии, проникает в полость черепа через остистое отверстие вместе с менингеальной ветвью нижнечелюстного нерва и в средней черепной ямке делится на переднюю и заднюю ветви. Средняя менингеальная артерия кровоснабжает большую часть твёрдой оболочки головного мозга и чаще всего является источником эпидуральных гематом.

Задняя менингеальная артерия — ветвь восходящей глоточной артерии, проникает в полость черепа через яремное отверстие и разветвляется в пределах задней черепной ямки. Менингеальная ветвь затылочной артерии проникает в полость черепа через сосцевидное отверстие, через которое проходит также и сосцевидная эмиссарная вена (соединяющая сигмовидный синус с затылочной веной).

Иннервация

Иннервируется твёрдая оболочка головного мозга ветвями тройничного и блуждающего нервов. Тенториальная ветвь глазного нерва отходит от глазного нерва в полости черепа, тотчас же направляется назад в заднюю черепную ямку и разветвляется в крыше мозжечка (tentorium cerebelli).

Менингеальная ветвь верхнечелюстного нерва отходит в полости черепа вблизи круглого отверстия (foramen rotundum), направляется латерально и присоединяется к передней ветви средней менингеальной артерии, которую сопровождает.

Менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва восходит через остистое отверстие в среднюю черепную ямку и разветвляется в твёрдой оболочке головного мозга, анастомозируя с веточками предыдущего нерва.

Менингеальная ветвь блуждающего нерв отходит от верхнего узла, вступает в полость черепа через яремное отверстие, оплетает поперечную и затылочную пазухи твёрдой оболочки головного мозга.

Паутинная оболочка головного мозга — тонкая непрерывная пластинка из соединительной ткани, которая не содержит сосудов, не заходит в борозды, связана с расположенной глубже мягкой оболочкой головного мозга сетью тонких перегородок, напоминающих паутину, образует выпячивания — грануляции паутинной оболочки, проникающие в просвет синусов твёрдой оболочки головного мозга, через которые происходит всасывание спинномозговой жидкости

Мягкая оболочка головного мозга. Мягкая оболочка головного мозга — тонкая оболочка, покрытая слоем плоского эпителия, содержит много кровеносных сосудов, распределённых по всей поверхности мозга, прилежит непосредственно к головному мозгу, заходя в его борозды.

Подпаутинное пространство (субарахноидальное). Расположено между паутинной и мягкой оболочками головного мозга, переходит в такое же пространство спинного мозга, содержит спинномозговую жидкость, которая заполняет четыре желудочка головного мозга, четвертый с одной стороны сообщается с подпаутиным пространством, с другой переходит в центральный канал спинного мозга.

Подпаутинное пространство имеет расширения, которые называются цистернами, расположены преимущественно на основании мозга. Наиболее практическое значение имеет большая цистерна мозга (cisterna cerebellomedullaris). Отграничена сверху мозжечком, спереди продолговатым мозгом. Сообщается с четверым желудочком. Используется для введения медикаментозных средств.

Гематомы.

Экстрааксиальные кровоизлияния — кровоизлияния в полости черепа, но снаружи головного мозга. Различают три их подтипа:

Эпидуральная гематома — травматическая гематома между твёрдой мозговой оболочкой и черепом. Может быть обусловлена разрывом артерии причиненным переломом черепа, как правило средней оболочечной

Субдуральная гематома развивается при разрыве мостиковых вен в субдуральном пространстве между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками в результате перелома черепа или ушиба, её объём нарастает в течение нескольких часов.

Субарахноидальное кровоизлияние развивается между паутинной и мягкой мозговыми оболочками в субарахноидальном пространстве. Как и внутримозговое кровоизлияние, может быть обусловлено как травмой, так и повреждением сосуда (в области аневризмы или артериовенозной мальформации).

49. Костно-пластическая трепанация в теменно-височной области, основные этапы операции и их топографо-анатомическая характеристика. Инструментарий.

Показания: временное вскрытие полости черепа с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах. Для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. Костнопластическую трепанацию при повреждении a. meningea media или ее ветвей в случаях закрытой травмы черепа производят довольно часто в хирургических отделениях в порядке неотложной операции, осуществляемой по жизненным показаниям.

Линию разреза намечают в зависимости от локализации пат процесса. Что бы уменьшить кровотечения при разрезе мягких тканей ассистент кончиками пальцев плотно придавливают кожу к костям черепа вдоль наружной границы разреза, а хирург по внутренней и оттягивает ее кнутри, т.е. к основанию лоскута.

Лоскут выкраивают сразу, 1-2 движениями ножа. Глубина до рыхлой клетчатки, расположенной между надкостницей и galea aponeurotica. Последнюю рассекают вместе с кожей, после чего края раны легко расходятся. Далее пальцами с марлевой салфеткой верхушку кожно-апоневротического лоскута и отслаивают его (скальпируют) ножницами. Лоскут отводят книзу, останавливают кровотечение путем наложения шелковых лигатур или электрокоагуляцией. После остановки – кожно-апоневротический лоскут обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором, далее фиксируют цапками к опер белью.

Орошают рану теплым физиологическим раствором из резинового баллона. После скальпелем рассекают надкостницу по линии намеченной границы надкостнично-костного лоскута.

Распатором отслаивают в обе стороны надкостницу и мышцу на небольшом расстоянии. На освобожденной от надкостницы полоске кости ручным коловоротом или электрической фрезой делают ряд трепанационных отверстий (5-6) по границе.

Порядок фрез: сначала остроконечным сверлом до появления кровавой стружки, далее заменяют на шаровидную. Шаровидной сверлят до ощущения ее задержки и появления тонкого слоя треснувшей стекловидной пластинки (lamina vitrea тонкая внутренняя пластинка компактного вещества плоских костей свода черепа). Осторожнымидвижениями острой ложечкой несколько расширяют трепанационные отверстия, проводят через них проволочную пилу Джильи (можно щипцами Дальгрена, но используют Джильи, так как она образует более узкую щель, чем щипцы, так же ей можно сделать косые срезы, в результате чего костный лоскут может быть уложен после операции более точно). Чтобы пила не повредила твердую мозговую оболочку, сначала проводят через два трепанационных отверстия желобоватую металлическую пластинку (проводник Поленова), которая отслаивает оболочку, и по ней продвигают конец пилы.

Для остановки кровотечений из костных краев губчатого вещества применяют орошение костного пропила 3% раствора перекиси водорода и плотное втирание стерильного воска по костному краю.

Далее меняют операционное белье в окружности раны, моют руки и приступают к рассечению твердой мозговой оболочки.

Разрез производят только после предварительного уменьшения ее напряжения путем удаления 30-40 мл ликвора из поясничного прокола. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным разрезом или выкраивают из нее лоскут. Разрез делают на 1 см отступая от края костного отверстия для наложения швов. После окончания операции в полости черепа сшивают края твердой мозговой оболочки и укладывают на место надкостнично-костный, а затем кожно-апоневротический лоскут. Накладывают швы на кожную рану

Инструментарий:

Кровоостанавливающие зажимы типа «Москит» Холстеда, распаторы, проволочная пила с ручками, проводник Поленова, кусачки Дальгрена, костные кусачки Люэра, Янсена, Егорова. Коловорот с копьевидными, шаровидными и конусовидными фрезами, фреза Гребенюка, острые костные ложечки, ножницы для твердой мозговой оболочки, глазной скальпель, зажим Федорова для захватывания твердой мозговой оболочки, мозговые шпатели, элеватор, атравматические иглы, шприц 10 мл, перевязочный материал, раствор бриллиантовой зелени или метиленового синего.

Принципы и этапы хирургической обработки непроникающих и проникающих ран мозгового отдела головы. Обоснования разрезов и способов остановки кровотечения из мягких тканей и костей свода черепа. Инструментарий.

Инструментарий: кровоостанавливающие зажимы типа «Москит» Холстеда, распаторы, проволочная пила с ручками, проводник Поленова, кусачки Дальгрена, костные кусачки Люэра, Янсена, Егорова. Коловорот с копьевидными, шаровидными и конусовидными фрезами, фреза Гребенюка, острые костные ложечки, ножницы для твердой мозговой оболочки, глазной скальпель, зажим Федорова для захватывания твердой мозговой оболочки, мозговые шпатели, элеватор, атравматические иглы, шприц 10 мл, перевязочный материал, раствор бриллиантовой зелени или метиленового синего.

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки).

При тупой травме наиболее сильным изменениям подвергается внутренняя, так называемая стекловидная, пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома.

При линейных переломах в виде трещины oneрация показана при смещении отломков внутренней пластинки, выступающей над внутренней поверхностью свода черепа более чем на 1 см, что устанавливается на прицельных рентгенограммах черепа.

При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются независимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга.

Цель операции — остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.

При первичной обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят механическую очистку раны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга.

Иссечение краев раны производят экономно — до кости на ширину 0,3—0,5 см, останавливая кровотечение вначале прижатием пальцами, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последующим лигированием или коагулированием. При иссечении краев раны мягких тканей ранам следует придавать овально-удлиненную форму.

Обработку костной раны начинают после того, как края раны мягких тканей будут разведены крючками или ранорасширителем. При оскольчатых переломах удаляют свободные осколки костей и инородные тела. Затем кусачками Люэра или Борхардта скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия.

При вдавленных переломах, когда зона повреждения внутренней пластинки может быть намного обширнее повреждения наружной, для удаления отломков внутренней пластинки производят костно-пластическую трепанацию поврежденного участка с таким расчетом, чтобы место перелома было в центре лоскута.

После обработки раны твердой мозговой оболочки и раны мозга костный лоскут с раневым дефектом в центре его возвращают на место и фиксируют швами, проведенными через надкостницу.

Обработку раны твердой мозговой оболочки начинают с тщательного осмотра ее через трепанационное отверстие в костях черепа. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивает субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Края поврежденной твердой мозговой оболочки иссекают очень экономно. Для доступа к ране мозга ее можно рассечь в радиальном направлении. Перед иссечением твердой мозговой оболочки удаляют костные отломки, внедрившиеся в нее.

Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному сдавливают яремные вены.

Ушивание раны возможно, если обработка производилась в первые часы после травмы, когда инородные тела и осколки полностью удалены и больному не грозит развитие инфекции и отек мозга в ближайшем послеоперационном периоде. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами. В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят полоски перчаточной резины.

Техника остановки кровотечения при повреждениях верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки. Возможности и последствия перевязки синуса на разных уровнях. Инструментарий.

Инструментарий: кровоостанавливающие зажимы типа «Москит» Холстеда, распаторы, проволочная пила с ручками, проводник Поленова, кусачки Дальгрена, костные кусачки Люэра, Янсена, Егорова. Коловорот с копьевидными, шаровидными и конусовидными фрезами, фреза Гребенюка, острые костные ложечки, ножницы для твердой мозговой оболочки, глазной скальпель, зажим Федорова для захватывания твердой мозговой оболочки, мозговые шпатели, элеватор, атравматические иглы, шприц 10 мл, перевязочный материал, раствор бриллиантовой зелени или метиленового синего.

При проникающих ранениях черепа иногда наблюдаются опасные кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки, чаще всего из верхнего сагитального синуса.В зависимости от характера ранения применяют: тампонаду, наложение швов и перевязку синуса.

Тампонада.

ПХО, широкое (5-7 см) трепанационное отверстие в кости, чтобы были видны неповрежденные участки синуса. При появлении кровотечения отверстие придавливают тампоном. Затем берут длинные марлевые ленты, которые укладывают складками над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, укладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой мозговой оболочкой. Тампоны придавливают верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадения и в дальнейшем образование тромба в этом месте. Извлекают тампоны через 12-14 дней.

При небольших дефектах наружной стенки венозного синуса рану можно закрыть кусочками мышцы (напр височной) или пластинкой из galea aponeurotica, которую подшивают к твердой мозговой оболочке. Так же можно использовать лоскут, который выкроен из наружного листка твердой мозговой оболочки по Бурденко.

Перевязка

Сдерживая временно кровотечение прижатием указательным пальцем или тампоном, быстро расширают кусачками дефект в кости, так чтобы верхний продольный синус был открыт на достаточном протяжении. Далее отступая от средней линии на 1,5-2 с, по обе стороны надрезают твердую мозговую оболочку параллельно синусу кпереди и кзади от места повреждения. Через разреы проводят толстой, круто изогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус. Затем перевязывают все вены, впадающие в поврежденый участок синуса.