ВОПРОС 41.Анатомо-физиологические основы и виды сосудистого шва. Особенности шва артерий и вен. Принципы микрохирургического шва сосудов

Сосудистый шов является как одним из способов окончательной остановки кровотечения, так и одним из оперативных вмешательств на сосудах.Техника циркулярного сосудистого шва по Каррелю (рис. 7.10). При повреждениях артерий в настоящее время наложение сосудистого шва является операцией выбора.Техника выполнения этого вмешательства по способу Карреля следующая. На оба конца изолированных на небольшом протяжении отрезков сосуда накладывают сосудистые зажимы. Для наложения

Рис. 7.10. Сосудистый шов по Каррелю:

а - наложение швов-держалок; б - наложение обвивного шва

шва используют круглые колющие атравматические иглы. По периметру сосуда накладывают три фиксационных шва на равном удалении друг от друга. Ассистент за два соседних шва-держалки растягивает стенку сосуда, придавая ей линейную форму. Затем частыми (на расстоянии 1 мм друг от друга) стежками непрерывного шва соединяют стенки отрезков сосуда между держалками. Начало шовной нити связывают с 1-й держалкой, конец - со 2-й. Таким же образом, последовательно растягивая стенку сосуда между 2-й и 3-й держалкой, 3-й и 1-й держалкой, накладывают шов по всей окружности сосуда.После окончания шва снимают сосудистые зажимы: на артериях сначала с периферического, затем с центрального отрезка, на венах наоборот.При просачивании крови по линии шва место кровотечения прижимают тампоном, смоченным горячим физиологическим раствором, или на это место накладывают дополнительные узловые швы.Микрохирургический сосудистый шов. Выполнение микрососудистого шва требует наличия операционного микроскопа или хирургической лупы, микрохирургического шовного материала условного номера 8/0-10/0, микрохирургического инструментария. Условиями для удачного наложения микрососудистого шва являются хорошая визуализация концов сосуда, тщательный гемостаз, захват сосудистой стенки инструментами только за адвентициальную оболочку, сопоставление концов сосуда без натяжения, иссечение адвентиции на концах сосуда для предотвращения попадания ее в просвет сосуда.

Для сшивания сосуда диаметром 1 мм требуется 7-8 узловых швов. Предварительно накладывают два шва-держалки. Швы сначала накладывают на переднюю стенку анастомоза, а затем сосуд ротируют с помощью держалок и ушивают заднюю стенку. Можно пользоваться приемом, когда после завязывания узла один из концов нити отсекают, а второй используют в качестве держалки для ротации стенки сосуда. При сшивании мелких вен требуется больше швов, так как гарантией успеха венозного шва является точное сопоставление сшиваемых отрезков сосуда. Для завязывания узлов пользуются аподактильной техникой, при которой один из концов нити с помощью пинцета обводится вокруг губок иглодержателя, а второй захватывается губками иглодержателя. При соскальзывании первой нити формируется узел. Если первым концом нити губки обвести дважды, получится хирургический узел. После наложения микрохирургического сосудистого шва первым снимают зажим с дистального конца сосуда при шве артерии и с проксимального - при шве вены.

Боковой шов артерии – если повреждение меньше 1\3 окружности. Обрабатывают края раны и накладывают узловые швы. Если кровь идет, то можно покрыть лоскутом фасции или венозной трубкой.
Механический шов. Накладывается с помощью сосудисто-сшивающего аппарата. На концы сосуда одевают скрепочную и упорную части и делают разбортовку концов сосуда. Затем их плавно сближают и нажимают на затвор.
Донецкий предложил кольца с шипами. Их надевают на один конец и сверху натягивают другой; шипы зажимают. Используют преимущественно конец в бок.

ВОПРОС 42. Индивидуальная изменчивость во внешнем и внутриствольном строении нервов, значение в практике. Особенности дегенерации и регенерации периферических нервов при травме.Ебаный вопрос, всё что нашёл-вот
Формы нервов: концентрированная и рассыпная. Например, седалищный нерв в 6% процентах случаев может расщепляться и идти большеберцовой порцией (в fossa infrapiriformis) и малоберцовой порцией (в fossa suprapiriformis). И при операции сопоставлять необходимо каждую порцию. Регенерация идет по 1 мм в сутки и если иннервация полностью не восстанавливается в течение 6-8 месяцев, то показана повторная операция по сопоставлению порций этого нерва. Существует малопучковая форма нервов и многопучковая. В зависимости от них проводят различные способы ушивания нервов. При малопучковой форме нерва шов накладывают за наружный эпиневрий (100 лет назад – Мелатон, 1864г – Лажье). При многопучковой производят зашивание отдельных пучков – швы за периневрий (микрохирургия).

Вопрос 43. Анатомо-физиологические основы, виды и техника шва нерва. Особенности его регенерации и сроки иммобилизации конечности после операции.

ШОВ НЕРВА

Основная цель хирургического вмешательства при перерывах нервного ствола – сближение отрезков нерва Для восстановления анатомической целостности нерва применяют наложение на наружную его оболочку (эпиневрий) и на оболочки каждого из пучков (периневрий) отдельных узловых швов. С этой целью необходимо пользоваться атравматическими (при наложении эпиневрального шва) или микрохирургическими (при наложении периневрального шва) круглыми иглами.Целесообразно при сшивании нерва использовать оптическое увеличение с помощью бифокальной лупы или операционного микроскопа. Техника состоит в следующем (рис. 7.12). Мобилизованные и сопоставленные концы пересеченного нерва прошивают по окружности за оболочки каждого из сшиваемых концов отдельными узловыми швами. После наложения всех швов они поочередно завязываются морским или хирургическим узлом таким образом, чтобы оставался диастаз 1-2 мм между сшиваемыми проксимальным и дистальным концами нерва. Количество швов должно быть пропорционально толщине сшиваемого нервного ствола.Микрохирургический шов нерва позволяет значительно улучшить результаты этой операции. Для сшивания используются операционный микроскоп с рабочим 25-40-кратным увеличением и шовный материал условным номером 10/0-11/0.По расположению шовной нити выделяют периневральный шов (когда игла и нить проходят через периневрий отдельных пучков), межпучковый шов (когда нить захватывает соединительную ткань между соседними пучками нерва и сближает два соседних пучка), эпиневральный шов (когда нить захватывает и часть наружного эпиневрия). Эпиневральные швы укрепляют шов нерва, но могут быть использованы самостоятельно для сшивания мелких нервов. Наиболее обоснованным является узловой шов нерва (техника узлового шва описана в разделе по микрохирургии сосудов). Чаще всего накладывают не более одного шва на пучок. Иногда соединяют лишь наиболее крупные пучки, за счет чего сопоставляются более мелкие.

l

Рис. 7.12 Техника наложения шва нерва: а - наложение основного шва на наружный эпиневрий; б - наложение промежуточных швов

Прорастание нервного волокна происходит медленно, при благоприятных условиях не превышая1-1.5 мм/сут. Этим объясняется длительный процесс восстановления функций крупных нервных стволов, продолжающийся много месяцев. При наличии грубого рубца между сопоставленными отрезками нерва происходит замедленное проростание , либо осевые цилиндры(аксоны) вообще не проникают в периферический отрезок.