Классификация и общая характеристика наружных грыж живота. Составные элементы грыжи. Возрастные и половые особенности в распространении грыжи и их причины.

Грыжа живота – выхождение из брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие при сохранении целостности брюшины.

Наружные: 1) паховые (косые, прямые); 2) бедренные; 3) грыжи белой линии; 4) пупочные; 5) эпигастральные; 6) грыжи спигелевой линии (вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы); 7) поясничные грыжи; 8) запирательные грыжи; 9) послеоперационные грыжи.

Грыжи по этиологии: врожденные, приобретенные, послеоперационные, рецидивные и травматические;

Грыжи по клинике: вправимые, невправимые и ущемленные (ретроградное ущемление и ущемление стенки кишки – грыжа Рихтера). Скользящие грыжи (мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытого висцеральной брюшиной).

Составные элементы грыжи. Грыжевые ворота (слабое место брюшной стенки, через которое внутренние органы брюшной полости, находящиеся в грыжевом мешке, выходят за ее пределы), грыжевой мешок (париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами, различают дно, тело и шейку), грыжевое содержимое (большой сальник, петли тонкой кишки и др. органы).

У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Это исторически сложившееся мнение результат значительного преобладания у мужчин паховых грыж. В основе более частого развития грыж у мужчин лежат особенности развития и строения пахового канала. У мужчин важным этиологическим фактором в образовании грыж усиленное, некоординированное, длительное или однократное напряжение брюшной стенки, вызывающее значительное давление в наиболее «слабых местах».

Конституция женщины в большей степени предрасполагает к образованию грыжи живота. Однако диафрагмальные, пупочные, бедренные, послеоперационные, запирательные, промежностные грыжи и грыжи спигелиевой линии чаще встречаются у женщин. Важным этиологическим фактором, обусловливающим ослабление брюшной стенки у женщин, является беременность, при которой белая линия живота истончается.

Образованию вентральных грыж способствует ожирение и истощение как следствие различных патологических состояний. При ожирении, которое чаще встречается у женщин, мышцы брюшной стенки атрофичные и дряблые.

Грыжи живота наблюдаются в любом возрасте, но наибольший пик заболеваемости отмечается в дошкольном возрасте и после 50 лет. На фоне общего старения организма мышцы стенок живота частично атрофируются, становятся дряблыми, иногда подвергаются жировому перерождению, снижается их тонус. Апоневротические и фасциальные ткани истончаются, утрачивают эластичность, становятся хрупкими, при этом характерно появление в них щелей. Способность мышечно-апоневротического аппарата противостоять механическим нагрузкам резко снижается. Из местных предрасполагающих факторов следует отметить расширение белой линии живота и пупочного кольца, прогрессирующее увеличение размеров глубокого и поверхностного отверстий пахового канала, а также высоты паховых промежутков. В тесной связи с возрастной инволюцией мышц и фасций находится более частое возникновение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, поясничных, седалищных и промежностных грыж.

Хирургическая анатомия прямой и косой паховых грыж. Клинико-анатомическая характеристика различий. Особенности строения и условия возникновения врожденных паховых грыж.

Косой паховой грыжей называется грыжа, мешок которой входит через внутреннее отверстие пахового канала, проходит через весь канал и выходит через наружное его отверстие. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией. При этом элементы семенного канатика могут располагаться кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по переднее-медиальной стенке грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку (в клетчатку больших половых губ у женщин). В процессе прохождения через паховый канал грыжевой мешок истончает и растягивает апоневроз НКМЖ (передняя стенка пахового канала) и растягивает глубокое паховое кольцо, поэтому все виды пластики при косых паховых грыжах направлены на укрепление передней стенки пахового канала.

Прямой паховой грыжей называется грыжа, мешок которой входит через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через наружное его отверстие. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Поэтому прямая грыжа очень редко опускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот при этих видах грыж направлена на укрепление задней стенки пахового канала.

Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью.

Операция при паховой грыже по способу Жирара-Спасокукоцкого. Основные этапы и их анатомическое обоснование. Возможные ошибки и осложнения. Сущность модификаций Мартынова и Кимбаровского.

Положение: на спине

Обезболивание: местная анестезия, у детей преимущественно наркоз

Разрез производят на 2 см выше уровня паховой складки через выпуклость грыжи. Начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнажения подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крюком. Послойно – кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, томсонова пластинка, между 2 кровоостанавливающими зажимами a.v.epigastrica superficialis, апоневроз наружной косой мышцы живота с помощью введенного в канал желобоватого зонда, оболочка семенного канатика. Обнаженный участок мешка захватывают 1-2 зажимами Бильрота. Выделяют тупо грыжевой мешок с помощью тупфера, чтобы не повредить семявыносящий проток и сосуды. Выделение мешка производят сначала в дистальном направлении (к мошонке), а затем в центральном, до узкой начальной части мешка-его «шейки» в области внутреннего пахового кольца. Рассекают его дно. Содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок оттягивают кверху, его шейку прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны. На 2 см дистальнее мешок отсекают, убедившись, что культя не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Пластика пахового канала.Тупфером очищают желобок паховой связки от клетчатки до места ее прикрепления ее к лобковой кости. 4-5 узловыми шелковыми швами подшивают к связке верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов, начиная от латерального конца пахового конца до медиального; последний шов должен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца. Поверх накладывают латеральный лоскут апоневроза и соединяют рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым, таким образом, чтобы кольцо пропускало кончик мизинца (для выхода семенного канатика).Несколькими кетгутовыми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вместе с жировой клетчаткой и накладывают узловые швы на кожу. Недостаток – возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.

Ошибки: захват в швы n.ilioinguinalis, повреждение a.epigastrica inferior, повреждение семевыносящего протока, повреждение иглой расположенных под пупартовой связкой бедренных сосудов, повреждение a. testicularis при рассечение спаек; ранение сосудов семенного канатика, нервов, семевыносящего протока; послеоперационные невриты, невралгии; тромбозы и последующие тромбофлебиты; гематомы в области пахового канала; нагноения.

Модификация по Кимбаровскому. Соединение однородных тканей (внутренний лоскут апоневроза НКМЖ окутывает свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц и подшивается к паховой связке); семенной канатик остается интактным.

Модификация по Мартынову. Суть в укреплении передней стенки пахового канала с использованием однородной ткани. К паховой связке впереди семенного канатика узловыми швами подшивают медиального лоскута апоневроза НКМЖ, а затем латерального лоскута поверх медиального. Образование дупликатуры из листков рассеченого апоневроза. Недостаток – слабость передней стенки пахового канала. Достоинство – малотравматично.