Хирургическая анатомия селезёнки и принципы её удаления при травмах.

Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, кроме ворот органа. Наружная поверхность селезенки прилегает к грудной стенке слева. Зона проекции соответствует левому рёберно-диафрагмальному синусу и может быть определена при перкуссии. На грудную стенку проецируется в норме между 9-11 рёбрами по средней подмышечной линии. Задний конец отстоит от позвоночника на 4-6 см и соотв. уровню Th10-11. Покрыта брюшиной со всех сторон (за исключением ворот).
На внутренней поверхности селезенки – hilus lienis. Селезенка – самый подвижный паренхиматозный орган в брюшной полости. Фиксация за счет внутрибрюшного давления, давления окружающих органов, состояния брюшного пресса, ее веса и кровенаполнения, связочного аппарата и др.
Связочный аппарат: ligg. gastrolienale, phrenicolienale, pancreaticolienale, phrenococolicum. Последняя не является собственной связкой, но прогибается вниз в виде гамака и образует слепой карман селезенки, куда спускается передний конец органа.
Кровоснабжение: a.lienalis. Отходит от чревного ствола, огибает ПЖЖ, входит в состав lig.pancreaticolienale, отдает ряд ветвей к телу и хвосту ПЖЖ, желудку и большому сальнику. В воротах селезенки делится на верхнюю и нижнюю ветвь – анастомозы редки. V.lienalis идет по задней поверхности тела ПЖЖ и сливается с верхней брыжеечной веной, формируя воротную. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела ПЖЖ, а также нижняя брыжеечная вена.
Иннервация: ветви левой половины чревного сплетения, а также левое надпочечное и левое диафрагмальное сплетения, образуя селезеночное сплетение.
Лимфоотток: вместе с кровеносными отходят и впадают в поджелудочно-селезёночные лимфатические узлы.

При одиночных поверхностных повреждениях селезенки накладывают кетгутовые матрацные, П-образные или обвивные швы. Чтобы шовные нити не прорезались, под них подкладывают синтетические подкладки или участок большого сальника. Даже при значительном повреждении селезёнки её пытаются сохранить, выполняя резекцию с окутыванием резецированной поверхности сальником или мышечной пластинкой, выделенной из поперечной мышцы живота. Лишь при множественных глубоких разрывах селезенки и повреждении сосудистой ножки показана спленэктомия.

Доступ при спленэктомии — верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге. При скоплении крови в брюшной полости в результате разрыва селезёнки главной задачей являются доступ к сосудистой ножке и пережатие селезёночной артерии. Это можно сделать, пройдя через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой ножке селезёнки. Захватив её пальцами и сдавив сосуды, далее осторожно выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки. Прочными лигатурами перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем — вены. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание нарушения кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и левую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, натягивают таким образом диафрагмально-селезёночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану. Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, подходящей иногда очень близко к воротам селезёнки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.

Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепечёночных желчных протоков. Особенности топографии разных отделов общего желчного протока, индивидуальные особенности его впадения в двенадцатиперстную кишку, значение в практике.

Желчный пузырь лежит на нижней поверхности печени, нижняя его поверхность покрыта брюшиной, верхняя поверхность соединяется с печенью посредством микрососудов Люшка (при холецистэктомии – перитонизация нижней поверхности печени). Внепечёночные желчные протоки заложены между листками печёночно-двенадцатипёрстной связки, проецируются в собственно надчревной области.
Желчный пузырь сверху и спереди – печень, слева – привратник, справа и снизу – печеночный изгиб ободочной кишки и поперечноободочная кишка. Тело ЖП лежит на поперечноободочной кишке, шейка – на луковице ДПК, дно – выступает на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Есть различные варианты развития.

Внепечёночные желчные протоки разделяются на три части:
1) Пузырный проток – из 2х ветвей (правая и левая) и путём слияния с печёночным протоком образуют общий желчный проток. Может впадать в печёночный различными путями: под острым углом, спирально вокруг печёночного или тянется параллельно последнему на известном протяжении. Со всех сторон покрыт брюшиной.

2) Печёночный проток образуется из ветвей идущих от правой и левой долей печени. Позади него проходит правая ветвь печеночной артерии.
3) Общий желчный проток – 6-8 см, вдоль свободного края печёночно-двенадцатипёрстной связки, затем позади нисходящей части ДПК. На середине прободает стенку ДПК и, слившись с протоком поджелудочной железы или самостоятельно, открывается на вершине большого сосочка. Сосочек расположен в продольной складке слизистой ДПК (Фатеров сосочек). Если протоки сливаются, образуется ампула с мышечными волокнами (сфинктер Одди). Отделы общего желчного протока: 1) pars supraduodenalis (от начала до ДПК); 2) pars retroduodenalis (позади ДПК); 3) pars pancreatica (в толще pancreas или на ее задней пов-сти); 4) pars duodenalis (в стенке ДПК).