Холицистоктомия.виды доступов и способов удаления жп. Анатомическая природа ошибок и осложн. При опер вмешательнствах.

Холецистэктомия - операция удаления желчного пузыря. Выполняется при остром или хроническом воспалении желчного пузыря. Доступы при холецистэктомии можно разделить на вертикальные, косые и угловые.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Среди косых разрезов можно выделить доступы Кохера, Курвуазье, Федорова и др.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3–4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15–20 см.

Разрез Курвуазье — это дугообразный разрез, который проводят ниже и параллельно правой реберной дуге выпуклостью книзу. Почти идентичен разрезу Кохера.

Разрез по Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3–4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15–20 см.

Из подгруппы угловых разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии на 2–3 см ниже мечевидного отростка вниз и, не доходя на 2 поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Технически выполняется в двух модификациях: с выделением пузыря от шейки или дна.

В современных условиях все чаще применяется методика лапароскопического удаления пузыря.

Возможные осложнения:

1. Кровотечение из культи артерии при соскальзывании лигатуры.

2. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной артерии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя артериями — правой печеночной и пузырной. В этом случае происходит некроз правой доли печени.

3. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной артерии. В 12 % случаев правая печеночная артерия располагается кпереди от печеночного протока, иногда она пересекает слева направо место слияния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Кало острым путем артерия может быть повреждена.

4. Повреждение воротной вены. В 24 % случаев наблюдается смещение воротной вены правее общего печеночного протока в верхней полови-не печеночно-дуоденальной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней. Кровотечение остановить очень трудно.

5. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) ведет к формированию «ложного» желчного пузыря с последующим камнеобразованием.

6. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) приводит к нарушению тока желчи в общем желчном протоке в связи с возможностью развития стриктур в нем.

7. При удалении «от дна» камни могут быть протолкнуты в нижележащие протоки.

Анатомо-физиологическое обоснование и техника ушивание огнестрельной раны желудка и кишки. Особенности ушивания перфоративных явз.

-Анатомические особенности, имеющие отношение к повреждениям этого органа,— большая подвижность и относительная защищенность.

-При повреждении передней стенки строго обязательно рассечение желудочно-поперечноободочной связки с целью ревизии задней стенки.
-осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны

Повреждение желудка, проникающее в его просвет, подлежит ушиванию двухрядными швами:

-1-й ряд швов носит гемостатический характер и накладывается через все слои (непрерывный, рассасывающимися нитями);

- 2-й ряд состоит из отдельных серозно-мышечных швов (нерассасывающиеся материалы).
При обширных повреждениях -типовая резекция желудка в масштабах, определяемых границами повреждения.
Ушивание ран кишечника:

- простое ушивание отверстия;

- иссечение краев с ушиванием раны;

- резекция участка размозженной кишки;

- ушивание отверстия с наложением кишечного свища выше места повреждения.

Для обнаружения небольших перфораций ДП интраоперационно вводят краситель(метиленовый синий) через назогастральный зонд. Нельзя оставлять без внимания более или менее значительные гематомы в стенке кишки, так как в последующем они вызывают вторичную перфорацию, стеноз или обструкцию.
Небольшие травматические дефекты всех отделов кишки подлежат ушиванию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и серо-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении.

Ушивание ЯЗВ производят путем погружения перфорированного участка между двумя складками стенки органа.

Его производят серией узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлении. Этим избегают сужение просвета желудка и 12п кишки. Вколы иглой при наложении швов делают в пределах здоровой ткани; крайние швы накладывают выше и ниже места расположения перфоративного отверстия. Для большей надежности после завязывание узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересадку. По окончании операции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.