Применение психотропных лекарственных препаратов в период кормления грудью (Лекция)
Н. А. Дзеружинская Грудное молоко является наилучшим и единственным источником питания, необходимым младенцу в первые шесть месяцев жизни. У вскармливаемых материнским молоком показатели заболеваемости значительно ниже, чем в группе искусственно вскармливаемых детей. Кроме того, психодинамически ориентированные психиатры подчеркивают значение материнского кормления для психологического развития человека. Высокая вероятность развития психических заболеваний или обострение раннее бывших заболеваний в течение первых трех месяцев после родов повышает значение этой проблемы. В среднем у кормящих матерей выделяется от 600 до 1000 мл молока в сутки. На концентрацию лекарственных препаратов в молоке влияют рН, содержание белков и жиров. Показатель рН молока колеблется от 6,35 до 7,65. На концентрацию лекарственных веществ в грудном молоке влияют такие вещества как лактоза, сывороточный альбумин, лизоцин, ферменты, пролактин, минералы и другие вещества. На степень воздействия лекарственного препарата на младенца влияет скорость всасывания и поступления вещества в систему кровообращения матери, диффузия из крови в грудное молоко, а также скорость всасывания этого вещества младенцем. Следует учесть, что активность цитохолма Р-450 у зрелого новорожденного составляет около 50 % той, которая обнаруживается у взрослых. В течение первых двух недель жизни способность расщеплять и выводить лекарственные препараты и у доношенных, и у недоношенных детей снижена. Следовательно, соединения, выделяемые почками, имеют тенденцию накапливаться в организме младенца, оказывая по мере накопления, токсическое действие. Поскольку у новорожденных гематоэнцефалический барьер также незрелый, концентрация жирорастворимых веществ в спинномозговой жидкости (СМЖ) может быть в 10–30 раз выше, чем в сыворотке, и при одинаковой концентрации в сыворотке содержание в СМЖ будет выше у младенцев, чем у взрослых. Большинство психотропных препаратов имеют малую экскрецию в материнское молоко, и в этой среде их концентрация значительно ниже терапевтической для новорожденного. Вместе с тем особую осторожность необходимо наблюдать у недоношенных и ослабленных детей, чьи способности к метаболизму и экскреции лекарственных веществ могут быть снижены. Антипсихотические препараты Традиционные нейролептики в высоких дозах могут вызвать побочные эффекты у вскармливаемых детей, такие как задержка мочи и дистонические реакции. Сообщалось о задержке развития в возрасте 12–18 месяцев у трех младенцев, которые подвергались комбинированному воздействию галоперидола и хлорпромазина. Применение депонированных форм нейролептиков у кормящих матерей не рекомендуется. Сведений о безопасности для младенцев при грудном вскармливании антипсихотических препаратов нового поколения недостаточно. Антидепрессанты Послеродовая депрессия наблюдается у 10–20 % матерей и большая часть из них нуждается в назначении антидепрессантов. Степень проникновения в грудное молоко ТЦА очень низка, и поэтому они могут назначаться. Не обнаружено также неблагоприятных эффектов у семи младенцев, подвергавшихся воздействию имипрамина, у пяти – дезипрамина и у восьми – кломипрамина. В одном случае наблюдалось угнетения дыхания у младенца при лечении его кормящей матери доксепином. Миансерин и необратимые ИМАО в этом аспекте недостаточно изучены. Селективные ингибиторы обратного захвате серотонина (СИОЗС). Их концентрация в плазме ребенка минимальна, за исключением флуоксетина. У младенцев, кормящие матери которых принимали флуоксетин, неблагоприятные эффекты наблюдались в виде чрезмерного плача, сокращения времени сна, периодической рвоты и поносов, которые исчезли после прекращения кормления грудным молоком. Циталапрам, флувоксамин, пароксетин и сертралин представляются достаточно безопасными. Моклобемид почти не проникает в материнское молоко. Нефазадон и венлафаксин недостаточно изучены. Нормотимики У женщин с послеродовым биполярным аффективным расстройством, прекративших прием лития перед беременностью, в течение первого месяца после родов в три раза чаще наблюдаются рецидивы, чем у больных контрольной группы с биполярным расстройством. Однако литий вызывает побочные эффекты у младенцев, чьи кормящие матери его принимали. Токсическое действие лития проявляется в виде седации, дегидратации, гипотиреоза и цианоза. Употребление карбамазепина иногда сопровождается желтухой и другими нарушениями функции печени у детей, а также преходящая эпилептиформная активность. О побочных эффектах у младенцев, связанных с приемом кормящей матерью вальпроатов, ламотрижина, габапентина не сообщалось. Анксиолитики При продолжительном использовании длительно действующих бензодиазепинов (диазепам) последние могут накапливаться в организме ребенка и вызывать «флоппи – синдром», проявляющийся симптомами гипотонии, летаргии, нарушениями сосания. Особую осторожность следует соблюдать в первые 3–4дня после родов, особенно если у новорожденного имеется физиологическая желтуха. При длительном лечении кормящей матери альпрозаламом у ребенка описывался симптом отмены при постепенном снижении дозы препарата. У 11 младенцев, подвергавшихся действию оксазепама или темазепама, неблагоприятных эффектов не отмечалось. Типичные клинические ситуации Послеродовая депрессия • Когнитивно – бихевиоральная или интерперсональная психотерапия • ЭСТ • Препараты первого выбора из числа СИОЗС – сертралин или пароксетин. Послеродовое биполярное аффективное расстройство • Назначать литий не рекомендуется • Обязательное исследование младенца: печеночные ферменты, билирубин, лейкоцитарную формулу, уровень препарата в плазме, если кормящая мать принимает карбамазепин. • Назначать ламотрижин, хотя исследования малочисленны. Послеродовые тревожные расстройства • Когнитивно – бихевиоральная терапия • Методы последовательной релаксации • Уменьшение средовых стрессов • Из числа бензодиазепинов возможно назначение темазепама или оксазепама. • При панических атаках из числа СИОЗС препаратом первого выбора является пароксетин. Послеродовый психоз • Как правило, перевод на искусственное вскармливание младенца. • Монотерапия антипсихотическим препаратом нового поколения. • Не назначать клозапин из‑за возможности летального агранулоцитоза. • Контролировать состояние младенцев на предмет побочных эффектов (сонливость, мышечная ригидность, тремор). Послеродовые психические расстройства с необходимостью назначения психотропных препаратов представляют серьезную терапевтическую проблему. Альтернативой психофармакотерапии может быть гомеопатия и применение новаторских методов лечения. Однако стандарты лечебных учреждений требуют назначения конвенциональных препаратов. При лечении кормящей матери необходимо выбирать наиболее щадящие препараты и постоянно контролировать физическое и психическое состояние младенцев, используя стандартизированные педиатрические инструменты и концентрацию лекарственных средств в крови матери и младенца. Литература 1. Kohen D. Psychiatric medication in pregnancy//Advances in Psychiatric Treatment 2004. Vol. 10. – P. 59–66. 2. Burt V. K., Suri R., Althuler L., Stowe Z., Hendrick V. C., Muntean E. The Use of Psychotropic Medications During Breast‑Feeding//The American Journal of Psychiatry 2001; 158:7, P. 1001–1009. 3. Психотропные средства: Справочник практикующего врача / Ф. Бочнер, Дж. Аллардайс, Д. Эймс и др. Пер с англ. А. Н. Редькина. Науч. Ред. рус. Изд. Ю. А.Александровский. – М.: Литтерра, 2006. – 296 с. (Терапевтические справочники) Приложения
Популярное: Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Почему двоичная система счисления так распространена?: Каждая цифра должна быть как-то представлена на физическом носителе... Почему стероиды повышают давление?: Основных причин три... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (205)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |