IV.7 Иммунизация детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, ВИЧ-инфицированных детей и детей с диагнозом ВИЧ/СПИД

Актуальность вакцинопрофилактики у ВИЧ-инфицированных детей и детей с ВИЧ/СПИД определена рядом особенностей инфекционной заболеваемости у этих детей:

- уровень заболеваемости управляемыми инфекциями у этих детей в 2-3 раза выше, чем в целом в популяции,

- значительно чаще (в 5-7 раз) развиваются осложнения и тяжелые формы течения,

- выше уровень неблагоприятных исходов (в 3-5 раз).

При проведении вакцинопрофилактики у детей с ВИЧ-инфекцией необходимо принимать во внимание ряд принципиальных положений:

1. анатоксины, инактивированные, химические и рекомбинантные вакцины не опасны для ВИЧ-инфицированных детей;

2. в результате иммунизации может наблюдаться транзиторное повышение репликации ВИЧ, но польза активной иммунизации, предотвращающей развитие инфекций, превышает риск преходящего повышения вирусной нагрузки и не влияет на антиретровирусную терапию ребенка;

3. поствакцинные осложнения встречаются не чаще чем у детей без ВИЧ-инфекции;

4. прививки живыми вакцинами проводятся при отсутствии выраженного клеточного иммунодефицита;

5. при ВИЧ-инфекции с выраженным клеточным иммунодефицитом после прививок могут быть недостаточные титры антител, что требует иммунологического контроля поствакцинального иммунитета и может потребовать дополнительного введения вакцины;

6. вакцинация ВИЧ-инфицированных детей осуществляется под наблюдением врачей-педиатров Центров борьбы со СПИД с обязательным патронажем ребенка в поствакцинальном периоде, который проводится на 3-4-е и 10-11-е сутки. Персонал прививочного кабинета должен быть дополнительно проинструктирован по выполнению противоэпидемического режима при иммунизации данного контингента детей;

7.  все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, персонал и дети в учреждении круглосуточного пребывания должны быть планово вакцинированы и своевременно ревакцинированы против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также против гриппа;

8. детей с ВИЧ-инфекцией необходимо прививать против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и ежегодно против гриппа.

9. в экстренных ситуациях, когда необходимо защитить ВИЧ-инфицированного, находившегося в тесном контакте с инфекционным больным проводится пассивная иммунизация (введение иммуноглобулинов), с последующим проведением активной иммунизации.

Вакцинацию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, начинают в родильном доме, а продолжают по месту жительства в прививочном кабинете поликлиники, в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, или в детском учреждении, в том числе круглосуточного пребывания. Персонал прививочного кабинета должен быть дополнительно проинструктирован по выполнению противоэпидемического режима при иммунизации данного контингента детей. Необходимо:

• дифференцированный подход в зависимости от стадии болезни,

• замена живых вакцин инактивированными,

• дополнительная вакцинация: против гриппа, пневмококковой инфекции и гемофильной инфекции (с 3 месяцев жизни).

  Вакцинировать ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами можно только при сочетании ряда условий:

• ремиссия,

• отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции,

• общее количество лимфоцитов более 1200 кл в 1 мкл,

• отсутствие симптомов недостаточности клеточного иммунитета,

•  после вакцинации через 6 месяцев рекомендуется определить уровень специфических антител, и в случае их отсутствия - оценить иммунный статус пациента и, если нет противопоказаний, провести ревакцинацию.

 Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок с обязательной вакцинацией против гемофильной, пневмококковой, менингококковой инфекций, гепатита А и ежегодно против гриппа,  и учитывает:

- ВИЧ-статус ребенка,

- вид вакцины (все анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины не опасны для ВИЧ-инфицированных детей и для больных в манифестной стадии ВИЧ-инфекции),

- показатели иммунного статуса,

- возраст ребенка,

- сопутствующие заболевания.

 Индивидуальный график прививок составляется иммунологической комиссией на основании диагноза по ВИЧ-инфекции (перинатальный контакт, асимптомная стадия инфекции, манифестная стадия заболевания) с учетом сопутствующей патологии.

Вакцинация против туберкулеза ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью разрешена:

-  после установления окончательного диагноза в возрасте 18 месяцев (в родильном доме вакцинацию не проводят);

- иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной с предварительной постановкой пробы Манту; детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции введение вакцины БЦЖ противопоказано;

- привитым детям реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в год, не привитым - 1 раз в 6 месяцев.

Ребенок с ВИЧ-инфекцией, не привитый в родильном доме, проживающий в эпидемически неблагоприятных условиях по туберкулезу, может быть привит БЦЖ-M-вакциной при соблюдении совокупности следующих условий:

- на основании решения врачебной комиссии,

- после консультации фтизиатра,

- при отсутствии выраженных клинических проявлений ВИЧ-инфекции и иммунодефицитного состояния,

- с последующим разобщением ребенка с источником инфекции на срок не менее двух месяцев.

Детям с манифестными стадиями ВИЧ-инфекции и/или наличием иммунодефицита введение вакцины БЦЖ противопоказано.

После вакцинации ВИЧ-инфицированных детей туберкулиновые пробы не всегда становятся положительными.

Вакцинация детей с перинатальным контактом по ВИЧ и ВИЧ-инфекцией , а так же рожденных ВИЧ-инфицированной матерью изложена в таб.22, 23

Таблица 22

Вакцинация, рекомендуемая для ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

Таблица 23

Примерный график вакцинации детей с перинатальным контактом по ВИЧ и ВИЧ-инфекцией

Вакцинация детей с диагнозом ВИЧ/СПИД

Вакцинация осуществляется под наблюдением врачей-педиатров Центров борьбы со СПИД с обязательным патронажем ребенка в поствакцинальном периоде, который проводится на 3-4-е и 10-11-е сутки. Тактика вакцинации должна избираться индивидуально.

При вакцинации этого контингента следует оценивать:

- насколько заболевание, которое можно предупредить с помощью вакцины, опасно для жизни ВИЧ-инфицированного;

- можно ли с помощью данной вакцины создать достаточно продолжительный протективный иммунитет, учитывая стадию заболевания ВИЧ;

- эпидситуацию по инфекционному заболеванию, которое можно предупредить у ВИЧ-инфицированного;

- максимально возможное сохранение прививочного календаря;

- перед введением вакцины за 1-2 недели рекомендуется назначение поливитаминов, обязательно содержащих витамин А;

- рекомендует проводить иммунизацию инактивированными препаратами при всех стадиях ВИЧ-инфекции;

- живые вакцины рекомендуется применять только в том случае, если ВИЧ-инфицированный ребенок находился в тесном контакте с заболевшим инфекционным заболеванием, опасным для него;

- иммунизация живыми вакцинами в рамках Национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит);

- ВИЧ-инфицированным детям анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины вводятся в рамках Национального календаря профилактических прививок, при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита. в каждом конкретном случае педиатром-специалистом центра;

- при исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза "Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией", детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок;

- детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфицирование (В.23)» до начала введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита:

- через 6 месяцев после первичного введения живых вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи осуществляют оценку уровня специфических антител, и при их отсутствии, вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса;

- при наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при использовании инактивированных препаратов по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о введении дополнительных доз вакцин;

- дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2А прививаются не ранее, чем через месяц после исчезновения клинических симптомов острой инфекции;

- дети с ВИЧ-инфекцией на стадии 2 Б-В, при отсутствии других противопоказаний, не связанных с ВИЧ-инфекцией, прививаются в соответствии с обычным прививочным календарем;

- дети при отсутствии клинических симптомов острой стадии ВИЧ-инфекции, прививаются после стабилизации определенных иммунологических показателей;

- дети с ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний 3 А-Б прививаются в период ремиссии вторичного заболевания длительностью более 1 месяца;

- особенно важно проводить превентивные меры по предупреждению инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных, выезжающих в качестве туристов или в любом другом качестве в эндемичные районы;

- целесообразно использовать комбинированные вакцины (таб. 24).

Таблица 24

Современные комбинированные вакцины, которые предпочтительно

использовать у детей ВИЧ-инфекцией