IV. 4 Организация мониторинга поствакцинальных осложнений

Мониторинг поствакцинальных осложнений включает несколько последо­вательных шагов:

1. надзор за безопасностью отечественных и импортируемых МИБП путем выявле­ния неблагоприятных событий после их применения;

2. эпидрасследование;

3. анализ полученных данных;

4. корректировку и другие действия;

5. окончательную оценку;

6. определение факторов, способствовавших развитию поствакцинальных осложне­ний (социальных, экологических, индивидуальных особенностей привитого).

Мониторинг поствакцинальных осложнений проводится на всех уровнях ме­дицинского обслуживания населения - от районного до республиканского (областно­го). Он распространяется на федеральные, муниципальные и местные организации здравоохранения, а также граждан, занимающихся частной медицинской практикой.

В планировании мониторинга необходимо определить ответственных за его проведение, а также ознакомить с его задачами медицинских работников, впервые сталкивающихся с необычными событиями в поствакцинальном периоде. Это не только работники прививочных кабинетов, являющиеся свидетелями немедленных реакций, но и работники первичного звена и стационаров, к которым обращаются в случае болезни через дни и недели после вакцинации. Очень важно инструктировать прививаемых взрослых и родителей о состояниях, с которыми они должны обращать­ся за помощью. Вопросы, касающиеся поствакцинальных реакций, должны стать обя­зательной частью обучения в медучилищах и мединститутах, а также постдипломной подготовки медицинских работников.

Оценка качества мониторинга проводится по следующим критериям:

• своевременность, полнота и точность регистрации;

• оперативность эпидрасследования после регистрации события;

• эффективность принятых мер;

• отсутствие негативного влияния неблагоприятного события на уровень охвата населения прививками.

V. АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ У ДЕТЕЙ С ОТКЛОНЕНИЕМ

 В СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

В то время как абсолютные противопоказания регистрируются у очень небольшого числа детей, подлежащих вакцинации, проблемы временных отводов от прививок и сроков их проведения часто касаются детей с хронической патологией. Ряд хронических болезней (анемия, гипотрофия, рахит и т.д.) не таит в себе угрозы осложнений, так что они не могут являться причиной отводов.

Но при многих болезнях при решении вопроса о вакцинации приходится учитывать как характер терапии, так и признаки активности процесса.

Основными положениями являются:

1. Важность защиты больных детей от инфекций, которые для них более опасны, чем для здоровых.

2. Сопоставление степени риска инфекционного заболевания с риском обострения в связи с вакцинацией.

3. Учет способности ребенка с серьезной патологией давать иммунный ответ на введение вакцины.

4. Предпочтительность проведения вакцинации на фоне поддерживающей или базисной терапии (кроме иммуносупрессивной).

5. Целесообразность дополнительной вакцинации, помимо календарных прививок, при некоторых хронических заболеваниях.

6. Настойчивое разъяснение родителям риска, связанного с инфекциями, при минимальном риске побочного действия вакцин.

Осторожность при вакцинации следует проявлять в отношении детей :

- с поражением нервной системы;

- с аллергическими проявлениями и заболеваниями;

- часто и длительно болеющих;

- детей с хроническими заболеваниями.

Врач должен помнить, что любая прививка – риск для ребенка. Но он не сопоставим с осложнениями, которые возникают в результате болезни. Поэтому организационно-методические основы включают комплекс мер:

- отбор лиц, подлежащих вакцинации;

- оценку общего состояния здоровья;

- выбор вакцины и определения схемы ее применения;

- предупреждение возможных сильных реакций и осложнений;

- оценку эпидемиологической ситуации по инфекционному заболеванию, против которого планируется прививка.

Тактические приемы, которые необходимы при вакцинации детей с отклонениями в состоянии здоровья:

- принцип облегченной вакцинации;

- использование вакцин с уменьшенной антигенной нагрузкой (убитая полиомиелитная вакцина, ацеллюлярная клюшная вакцина, исключение коклюшного компонента (АДС));

- использование вакцин с уменьшением дозы антигенов (АДС-М, АД-М, БЦЖ-М);

- уменьшение антигенной нагрузки при разобщенном ведении вакцин (раздельное введение АКДС-вакцины с полиомиелитной, коревой с паротитной).

С учетом насыщенности календаря профилактических прививок на первом году жизни, для некоторых детей (например, детям с агранулоцитозом) возможно изменение схемы вакцинации за счет увеличения интервалов между введениями.

Правила вакцинации недоношенных детей включают:

1. Вакцинация проводится после стабилизации состояния всеми вакцинами в полной дозе в их календарные сроки.

2. Глубоко недоношенным детям первая прививка (АКДС+ХИБ+ИПВ) рекомендуется в условиях стационара (в возрасте 2-3 мес.)

3. Возможна замена ОПВ на ИПВ.

4. Введение вакцины БЦЖ проводится до выписки из ОПН.

5. Детям матерей – носителей HBV, родившимся с массой тела менее 1500 г., вакцина против гепатита В сочетается с введением специфического иммуноглобулина.

У части детей перед прививками проводится предварительная подготовка: вакцинация проводится под прикрытием антигистаминных препаратов, жаропонижающих противосудорожных средств, комплекса витаминов.

Индивидуальный подход к вакцинации хроников включает подходы:

1. Иммунизацию следует проводить планово, с соблюдением интервалов между вакцинирующими дозами, так как полноценный иммунитет формируется после полного комплекса прививок; для поддержания защитного уровня антител необходимы своевременные ревакцинации.

2. Плановые прививки проводят не ранее чем через месяц после начала полной или частичной стойкой клинико-лабораторной ремиссии, а для детей с онкологическими заболеваниями – через 6 месяцев после окончания терапии.

3. Экстренная иммунизация (по эпидемическим показаниям) при любом заболевании может быть проведена в отсутствии ремиссии при продолжающейся активной терапии.

4. Перед прививкой ребенка осматривает медицинский работник: проводит термометрию, уточняет данные анамнеза, оценивает стабильность ремиссии, уточняет, планово или экстренно прививается ребенок.

5. Можно использовать сочетанное введение всех необходимых вакцин (за исключением БЦЖ).

6. Минимальное лабораторное обследование проводят до и после прививки для определения эффективности использованной медикаментозной терапии.

7. В случае выявления декомпенсации процесса, последующие прививки проводят с назначением других медикаментозных средств.

8. Вакцинация проводиться на фоне противорецидивной терапии, которую назначают за 3–5 дней до и через 7–14 дней после прививки.

9. Детям с любыми хроническими заболеваниями рекомендуется проводить дополнительные прививки (помимо плановых) против гемофильной инфекции типа В, менингококковой, пневмококковой инфекций, гриппа.

10. В течение трех дней после вакцинации рекомендуется измерять температуру, особенно после прививки АКДС.

11. Необходимо предупреждение контакта привитого ребенка с остро болеющими людьми.

12. При необходимости отъезда, вакцинация проводится за 1–2 недели до отъезда.

Заключение перед  вакцинацией ребенка с хроническими заболеваниями должно включать:

1. клиническую оценку состояния здоровья ребенка на момент принятия решения о прививке, включая определение стадии основного заболевания, наличие сопутствующей патологии, длительности ремиссии и т.д.;

2. лабораторное подтверждение ремиссии основного заболевания (эндокринная патология, болезни крови, гепатиты, гломерулонефриты и т.п.);

3. отбор вакцин (календарных и внекалендарных), использование которых возможно и необходимо в данный момент ребенку с отягощенным анамнезом;

4. разработка тактики лечения детей с различной патологией до и после вакцинации;

5. индивидуальный график вакцинации, включающий одновременное введение нескольких вакцин.

Наличие хронического заболевания у ребенка часто обостряет течение обычных инфекционных болезней и приводит к их серьезным осложнениям. В общем случае, дети с хроническими заболеваниями должны прививаться в порядке, установленном для всех здоровых детей (таб.14).

Прививку проводят после наступления периода ремиссии с использованием медикаментозной подготовки, в качестве которой применяют те же препараты, что и для противорецидивной терапии данного заболевания. У детей с некоторыми хроническими заболеваниями (включая кардиореспираторные, аллергические, гематологические, метаболические и нефрологические нарушения, кистозный фиброз) особенно часто развиваются осложнения после гриппа и пневмококковых инфекций, поэтому они должны получать вакцину против гриппа и пневмококковую вакцину.

Вопросы обоснованности введения живых вакцин ребенку, страдающему редким расстройством (напр., галактоземией или почечным канальцевым ацидозом), остаются открытыми. Опыт в отношении вакцинации детей, имеющих некоторые из таких расстройств, часто недостаточен или отсутствует; в таких ситуациях перед введением вакцины (вакцин) следует проконсультироваться с соответствующими специалистами.

Таблица 14.

Вакцинопрофилактика детей с хронической патологией.