Действие антидотов при отравлении ядами - метгемоглобинобразователями и цианидами

Токсическое действие цианидов связано с блокированием ферментов, содержащих атом железа переменной валентности. Процесс усвоения кислорода в митохондриях клеток состоит из циклического взаимопревращения восстановленной и окисленной форм ферментов (цитохромов и цитохромоксидазы):

восстановленная окисленная цитохромоксидаза.

К трехвалентному железу в составе геминовой структуры белка может прочно, но обратимо, присоединяться цианид – анион. То есть при отравлении цианидами останавливается процесс клеточного дыхания.

Клиническая картина отравления цианидами и МГО Общим симптомом при отравлении цианидами и МГО является головная боль. Этому признаку часто не уделяют достаточного внимания, так как цефальгия является частым и даже привычным недугом. Головная боль характерна для отравления и другими ядами – угарным газом, сероуглеродом, окисью азота, бензолом и его гомологами, фосфорорганическими соединениями, косточками плодовых, содержащих амигдалин (горький миндаль, персики, абрикосы, слива, черешня, лавровишня).

Однако, для отравления цианидами (и амигдалином) характерно появление сильной одышки, гиперемии и цианоза кожи и слизистых оболочек (приток крови), слюнотечение, судороги, падение артериального давления, потеря сознания, затем гипотермия. Смерть наступает от гипоксии, приводящей к остановке дыхания. При тяжелом отравлении вся картина интоксикации развивается в течение нескольких минут, в более легких случаях – нескольких часов.

Клинические проявления отравления ядами МГО зависят от уровня метгемоглобина в крови (табл.3.1). Кроме того, нитросоединения вызывают дистонию артерий и вен, что является причиной сильной пульсирующей головной боли. Метгемоглобин делает специфичной окраску крови (шоколадный цвет). Это внешне проявляется цианозом, который развивается примерно через час после отравления цианидами.

Таблица 3.1

Зависимость появления признаков интоксикации ядами–МГО от уровня МетГб в крови

.

Некоторые из МГО (например, анилин) вызывают гемолиз (разрушение) эритроцитов. При этом кожа дополнительно окрашивается в оранжевый цвет, что на фоне цианоза придает коже зеленоватый оттенок.

Антидоты

При отравлении цианидами применяется тетраметилтионина хлорид – краситель метиленовый синий (МС). Его роль как антидота заключается во взаимодействии с гемоглобином (Гб) с образованием метгемоглобина (МетГб) и восстановления красителя с образованием бесцветного соединения, которое называется лейкоформой метиленового синего (ЛМС). В реакции двухвалентное железо в молекуле гемоглобина переходит в трехвалентное. Затем МетГб отнимает цианиды от геминовой структуры цитохромоксидазы тканей, имеющей меньшее к ним сродство. Освободившиеся от цианидов цитохромоксидазы тканей восстанавливают свою способность участвовать в процессе транспорта электронов.

Чтобы добиться этого эффекта, достаточно перевести около 10% гемоглобина вМетГБ. Этим определяется величина терапевтической дозы МС 0,1–1мг/кг массы. Окислительно–восстановительные свойства МС усиливаются в присутствии глюкозы. Поэтому при отравлении цианидами, сероводородом, оксидом углерода МС вводят внутривенно в форме1%–ного водного раствора или1%–ного раствора в25%–ном растворе глюкозы в количестве50–100мл.

Метиленовый синий применяется в качестве антидота и при отравлении анилином, альфа–нафтиламином, нитратом натрия, тринитротолуолом, нитробензолом и другими веществами, токсичность которых обусловлена образованием метгемоглобина (яды – метгемоглобинобразователи), того же метгемоглобина, что образуется по реакции. Терапевтическое действие МС при этих отравлениях объясняется его способностью реагировать в плазме крови с восстановленной формой кофермента никотинамиддинуклеотидфосфат (НАДФН).

Таким образом, образуется окислительно – восстановительная система метиленовый синий лейкометиленовый синий, и, если концентрация МетГб превышает 10%, лейкоформа сдвигает равновесие Гб МетГБ в сторону гемоглобина:

ЛМС+ Метгемоглобин (MetHb) Гемоглобин (Hb)

На реакции основана антидототерапия при отравлении указанными метгемоглобинобразователями. Следует иметь ввиду, что МС сам создает метгемоглобинемию по реакции и хотя интенсивно выводится почками, но в дозе более 7 мг/кг вызывает нежелательные побочные эффекты.

Строение метиленового синего и его восстановленной формы

Окраска метиленового синего обусловлена хромофорной цепочной двойных связей ( –система электронов). Полоса поглощения водных растворов лежит в области 662 нм (красная часть спектра и, соответственно, раствор имеет синий цвет). В лейкоформе МС хромофорная–система электронов изменена: отсутствует двойная связь между атомом азота и атомом углерода в цикле. Поэтому полоса поглощения смещается в дальнюю красную область, а лейкоформа в видимом диапазоне оказывается бесцветной. Одновременно уменьшается заряд и дипольный момент молекулы, что повышает еѐ растворимость в неполярных растворителях (в частности, в липидах биомембран).

При растворении в неполярных растворителях полярной молекулы метиленового синего наблюдается изменение окраски – растворы имеют бледно розовый цвет.

Это связано с образованием димеров с удвоенной системой –электронов. Образование димеров приводит к частичной компенсации высокого дипольного момента метиленового синего и повышения растворимости в неполярных растворителях (в частности, в липидах биомембран).

Практическая часть

Ситуационные задачи:

Задача № 1

После обслуживании техники в закрытом боксе пострадавший почувствовал сильную головную боль, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, понижение слуха, ощущение пульсации в височной области и тошноту. Доставлен в медпункт предприятия.

Во времени и пространстве пострадавший плохо ориентируется. Отмечаются повышение сухожильных рефлексов. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 86 в мин.

Вопросы:

1. Установите диагноз.

2. Каким ОВТВ поражён пострадавший?

3. Укажите степень поражения.

4. Окажите первую  помощь.

5. Кислород в данном случае является антидотом или нет?

Задача № 2

В медицинский пункт предприятия доставлен пострадавший. При выполнении работ в автопарке (работал в закрытом боксе) почувствовал сильную головную боль, нарушение координации движений. Сопровождающие доложили, что у пострадавшего была однократная рвота. Сознание затемнено, пострадавший сонлив, безразличен к окружающей обстановке, отмечается выраженная мышечная слабость. Слизистые оболочки и кожные покровы розовой окраски. Отмечаются единичные фибриллярные подёргивания мышц лица. Температура тела 38,2^о С, АД 140/90 мм.рт.ст., ЧСС 98 в1 мин.

Вопросы:

1. Установите диагноз.

2. Каким ОВТВ поражён пострадавший?

3. Укажите степень поражения.

4. Окажите первую врачебную помощь.

5. Какое осложнение может возникнуть при неправильном оказании  помощи?

Задача № 3

При работе в закрытом боксе пострадавший потерял сознание. Немедленно доставлен в медпункт предприятия. У пострадавшего отмечаются признаки гипертонуса мышц туловища, конечностей, лица и шеи ( ригидность затылочных мышц, тризм жевательной мускулатуры). Через несколько минут развились судороги клонико-тонического характера. Кожные покровы и слизистые оболочки ярко-розовые. После прекращения судорог развилась кома: рефлексы отсутствуют, мышцы расслаблены. Дыхание поверхностное, неправильное. Зрачки расширены, на свет не реагируют. АД 90/70 мм.рт.ст., ЧСС 102 в1 мин слабого наполнения.

Вопросы:

1. Установите диагноз.

2. Каким ОВТВ поражён пострадавший?

3. Укажите степень поражения.

4. Окажите первую  помощь.

5. Какие осложнения могут возникнуть после отравления данным ОВТВ при данной степени поражения?

Контрольные вопросы

1.Дайте определение антидота.

2.Приведите примеры антидотов 1) действующих на уровне рецептора; 2) иммунологических противоядий.

3.Какие механизмы действия антидотов рассматриваются отечественными токсикологами дополнительно к определению ВОЗ?

4.Чем определяется эффективность применения антидота?

5.Почему может наступить повторное ухудшение состояния пострадавшего?

6.Опишите механизм токсического действия цианидов

7.Опишите механизм действия антидота метиленового синего при отравлении цианидами.

8.Каким побочным эффектом ограничивается терапевтическая доза метиленового синего?

9.Какие вещества вызывают отравление вследствие образования метгемоглобина?