Медикаментозная защита миокарда.

Изучение патофизиологии ишемии и реперфузии миокарда позволило сначала в многочисленных экспериментальных работах, а затем в клинической практике применять различные препараты в качестве кардиопротекторов.

R.E. Clarc с соавт.(1981), G.J. Macgovern (1981), К/ Hekmat (1998) с коллегами обеспечили хорошее восстановление сократительной функции миокарда в реперфузионном периоде, используя один из описанных выше методов, дополненный применением β-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов. По мнению S. Balderman (1984), R. Lange (1984) и др., верапамил и дилтиазем расширяют коронарные сосуды и препятствуют поступлению кальция в клетки, оказывая тем самым кардиопротекторное действие. Однако, эти препараты не нашли в настоящее время повсеместного применения в клинике, так как они могут прочно связываться с клетками миокарда при анаэробной ишемии и продолжать оказывать отрицательное хроно- и инотропное влияние, замедляя проводимость в атриовентрикулярном узле в фазу реоксигенации, тем самым задерживая восстановление функции сердца. В коронарной хирургии начато использование современных β-блокаторов ультракороткого действия (эсмолол) в сочетании с постоянной коронарной перфузией.

Встречаются указания на кардиопротекторное действие галотана, заключающееся в его воздействии на обмен кальция.

За последние годы в многочисленных экспериментальных исследованиях показано предотвращение ишемических и реперфузионных повреждений при использовании ингибиторов свободно-радикальных процессов (аллопуринола, дефероксамина, супероксидцисмутазы, каталазы, аскорбиновой кислоты и др.). В клинической практике нашли применение такие антиоксиданты, как токоферол и дибунол.

Следует отметить, что применение крови с ее естественными ингибиторами перекисногo окисления липидов клеточных мембран в качестве основы для кардиоплегических и реперфузионных растворов устраняет необходимость в перечисленных препаратах.

Описано противоишемическое действие на миокард ингибиторов протеиназ (апротинина в дозе более 4 млн КIU), хотя его механизм полностью еще не объяснен. Возможно, апротинин ингибирует локальные и (или) циркулирую­щие кинины, тем самым уменьшает проницаемость капилляров в миокарде и клеточный отек. С другой стороны, апротинин оказывает мембраностабилизирующий эффект на клетки миокарда и прерывает протеолитический каскад, запускаемый аноксией.

С целью сохранения и последующего восстановления энергетических субстратов миокарда в эксперименте и в клинике использованы многочисленные биологически активные соединения. К ним относятся глугамат, малат, сукцинат, фумарат, аспартат, инозин, аденин и др. Описан опыт применения ингибитора нуклеотидного транспорта - лидофлазина, увеличивающего аккумуляцию эндогенного аденозина во время ишемии. Высказывается предположение о кардиопротекторном действии экзогенного аденозина. Однако, выявлен ряд негативных эффектов медикаментов, например, церебропатогенное действие аспартата, токсичность многих лекарств.

По литературным данным, нитроглицерин улучшает соотношение обеспечения и потребления кислорода миокардом, что приобретает особое значение в условиях глобальной ишемии с повторяющейся оксигенированной кардиоплегией. Введение донаторов NO в коронарное русло уменьшает постишемическую реакцию миокарда.

15 лет исследований, проведенных в Цюрихе, Балтиморе, Париже, Москве подтвердили центральное место фосфокреатина в энергоснабжении мышечного сокращения. С 1974г. изучалось кардиопротекторное действие экзогенного ФК в кардиохирургии.

По многочисленным данным, фосфокреатина оказывает защитное действие на энергетический метаболизм, сократительную функцию и структурную целостность мембран кардиомиоцитов. Благоприятное действие препарата на микроциркуляцию в постишемической фазе объясняется уменьшением агрегации тромбоцитов, увеличением пластичности эритроцитов и прямым воздействием на эндотелий сосудов. С биохимической точки зрения, механизм состоит из следующих компонентов:

· ингибирование накопления лизофосфоглицеридов в ишемизированном миокарде и сохранение интактности сарколеммальной мембраны,

· внеклеточное действие, заключающееся в ингибировании агрегации тромбоцитов путем удаления АДФ в креатинкиназной реакции и в увеличении пластичности мембран эритроцитов,

· проникновение фосфокреатина внутрь клетки и его участие в поддержании локальных пулов АТФ,

· ингибирование деградации адениннуклеотидов на стадии 5-нуклеотидазы сарколеммы сердца.

Суммарным результатом действия этих компонентов является замедление наступления необратимых ишемических повреждений структуры кардиомиоцитов, сохранение метаболической системы, улучшение постишемического функционального восстановления, антиаритмическое- действие, антиокислительный эффект.

Однако, мы не встретили убедительного анализа различных температурных режимов действия фосфокреатина. Немногочисленны сведения о применении неотона в составе кардиоплегических и реперфузионных растворов, существует мнение о последующем нарушении АВ проводимости в восстановительном периоде. Дебатируются методические аспекты клинического применения экзогенного фосфокреатина (вопросы дозировок, кратности, основы для введения).