Фармако-холодовая кардuoплегия на основе крови.

3а последние десятилетия применение кардиоплегических растворов на основе крови получило широкое распространение. По мнению многих авторов, этот метод имеет несомненные преимущества по сравнению с другими способами миокардиальной протекции. Достоинствами кровяной кардиоплегии являются:

· высокая кислородная емкость эритроцитов, обеспечивающая аэробный метаболизм миокарда, следовательно, и сохранение пула высокоэнергетических фосфатов в период пережатия aopты;

· высокая буферная емкость крови, особенно групп гистидина и имидазола, позволяющая нейтрализовать кислые продукты метаболизма не только в условиях гипотермии;

· адекватное коллоидно-осмотическое давление, предупреждающее развитие клеточного отека;

· обилие "уборщиков" свободных радикалов;

· снижение общей гемодилюции за время операции, что особенно актуально при длительных оперативных вмешательствах.

Оппоненты метода кровяной КП выдвигают следующие контраргументы:

· при охлаждении кровяного кардиоплегического раствора ухудшается снабжение миокарда кислородом из-за смещения кривой диссоциации оксигемоглобина влево;

· гипотермия сопровождается повышением вязкости крови, что при температуре ниже 15°С может вызвать агрегацию эритроцитов и сладж-синдром, способствуя нарушению микроциркуляции и неравномерному распределению кровяных растворов в зонах стенозов коронарных артерий;

· вероятность системной гиперкалиемии, так как кардиоплегический раствор по системе отсосов и дренажей поступает в системный контур.

Увеличением вязкости крови при температуре 4-5°С и нарушением кровоснабжения атриовентрикулярного узла, по мнению некоторых авторов, объясняется большая частота нарушений проводимости в постперфузионном периоде при использовании холодовой кровяной КП.

С другой стороны, показано, что количество кислорода, доставляемое миокарду во время реинфузий кровяного кардиоплегического раствора с температурой 4°С, в десятикратном размере превышает базальные потребности миокарда на фоне длительной глобальной ишемии. Не выявлено зависимости постишемическоro функционального восстановления миокарда от гематокрита гипотермической кровяной КП. Значение кровяных растворов для поддержания аэробного метаболизма в период ишемии доказано экспериментальными и клиническими исследованиями. Кроме того, по мнению J.M.Robertson и G.D.Buckberg (1983), меньшая вязкость кристаллоидных растворов ведет к снижению давления в аорте, что ухудшает распределение растворов в зоне стенозирования коронарных сосудов, по сравнению с кровяными растворами. Исследования последних лет не выявили клинически значимых различий в распределении кровяных и кристаллоидных растворов в миокарде.

По данным литературы, один из первых вариантов кровяного кардиоплегического раствора представлял собой смесь 500 мл крови и КСl (2 ммоль/мл) с добавлением раствора натрия бикарбоната в концентрации 1 мэкв/мл.

Затем группой G.D. Buckberg (в США) была разработан и предложен протокол ЗМ и рецептура нескольких растворов, названных по имени автора, представленная в табл. 2.

Таблица 2. Растворы Buckberg для кардиоплегий и реперфузий.

Согласно классической методике Buckberg, кардиоплегический раствор подается в коронарное русло после смешивания с оксигенированной кровью в соотношении 1:4. При этом в доставляемом растворе для первой (индукционной) кардиоплегии концентрация калия составляет 22 ммоль/л, для последующих кардиоплегий и реперфузии - 10 ммоль/л. Объемная скорость введения 150 мл/мин/м2, экспозиция первой кардиоплегии – 3-4 минуты для взрослых, 2 минуты для детей, длительность последующих кардиоплегий 0,5-3 минуты, рН - 7,4. Температура кардиоплегического раствора - 4-8 °С. Дополнительно проводится наружное охлаждение сердца "ледяной крошкой" из замороженного физиологического раствора.

Проведенные в последующем исследования показали преимущества кардиопротекции на основе крови:

· полноценное восстановление сократительной функции миокарда, в том числе и правого желудочка после ишемии; высокую частоту спонтанного восстановления синусового ритма;

· меньшее количество аритмий в восстановительном периоде; сравнительно невысокие уровни КФК-МБ и лактата в крови больного;

· а также неглубокие ультраструктурные признаки интраоперационных ишемических и реперфузионных повреждений миокарда.

Некоторые негативные эффекты охлаждения сердца, к примеру, парадоксальную инотропную реакцию и возможную фибрилляцию, можно предотвратить дополнительным введением кардиоплегических растворов.