Предварительный диагноз

ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ДИАРЕЯХ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

 

Пособие для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, факультета спортивной медицины

Санкт-Петербург

2014

Авторы:

Д.А. Лиознов – д.м.н., заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии

Е.Ю. Карнаухова – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

Н.С. Жевнерова – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

 

 

Рецензент:

 

Утверждено на заседании Цикловой методической комиссией по терапевтическим дисциплинам (Протокол №__от «___»_________2014 г.)

 

 

В пособии …

 

Пособие предназначено для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, факультета спортивной медицины.

Содержание

Определение.............................................................................................

Этиология и патогенез.............................................................................

Классификация.........................................................................................

Клиническая картина...............................................................................

Осложнения..............................................................................................

Предварительный диагноз......................................................................

Отдельные нозологические формы.........................................................

Алгоритм диагностических действий.....................................................

Показания к госпитализации больных...................................................

Дифференциальная диагностика.............................................................

Лабораторная и инструментальная диагностика...................................

Лечебные мероприятия............................................................................

Часто встречающиеся ошибки.................................................................

Советы заболевшему до прибытия врача..............................................

Примеры тестовых заданий для контроля знаний.................................

Примеры ситуационных задач для самоконтроля.................................

Приложение 1..........................................................................................

Приложение 2..........................................................................................

Указатель литературы.............................................................................

 

 

Определение

По определению ВОЗ диарея – это неоформленный или жидкий стул три раза и более в течение 24 часов (или чаще, чем обычно для конкретного человека). К диарее не относится частый оформленный стул и неоформленный, "пастообразный" стул детей, находящихся на грудном вскармливании.

Диарея инфекционного генеза – нарушение стула, вызванное действием патогенных или условно-патогенных микроорганизмов и/или их токсинов. Диарея является типичным клиническим проявлением кишечных инфекций.

Этиология и патогенез

Возбудителями диареи могут быть инфекционные агенты бактериальной, вирусной, протозойной, микотической и паразитарной природы.

Фекально-оральный механизм передачи является единственным для возбудителей кишечных инфекций и реализуется водным, алиментарным и контактно-бытовым путями.

Инфекционные диареи различают по механизму развития:

- при секреторной диарее действие энтеротоксинов бактерий на ферментную систему мембран энтероцитов приводит к усилению секреции электролитов и воды в просвет кишки (например, при холере);

- при осмотической диарее гибель энтероцитов ворсинок тонкой кишки приводит к снижению переваривающей и всасывающей способности кишечника, повышению осмолярности его содержимого и диффузии жидкости в просвет кишки (например, при вирусных диареях);

- при гиперэкссудативной диарее инвазия возбудителя в эпителий слизистой оболочки и повреждающее действие цитотоксинов приводит к развитию воспаления в стенке кишки. Следствием нарушения микроциркуляции становится экссудация плазмы или её составляющих и диапедез клеточных элементов крови в просвет кишки (например, при шигеллёзе).

Классификация

До верификации возбудителя клинические проявления кишечных инфекций классифицируют:

1. По локализации поражения желудочно-кишечного тракта:

- Острый гастрит;

- Острый энтерит;

- Острый колит;

- Острый гастроэнтерит;

- Острый энтероколит;

- Острый гастроэнтероколит.

2. По тяжести течения заболевания:

- Легкое течение;

- Средней тяжести;

- Тяжелое течение.

3. По периоду заболевания:

- Разгар;

- Угасание симптомов;

- Реконвалесценция (ранняя, поздняя).

 

После выявления возбудителя используют нозологическую классификацию кишечных инфекций, указывают этиологию, форму/вариант, степень тяжести, период и осложнения заболевания.

Тяжесть течения кишечной инфекции оценивают по выраженности синдрома интоксикации (таблица 1) и степени обезвоживания (таблица 2).

Клиническая картина

Кишечные инфекции начинаются остро, ведущие синдромы возникают одновременно, симптомы развиваются бурно, с почасовой динамикой основных клинических проявлений. Большинство кишечных инфекций имеет циклическое течение. Клиническая картина обусловлена сочетанием синдромов поражения ЖКТ (гастроинтестинальный синдром) и интоксикации, с последующим развитием синдрома дегидратации.

Проявления интоксикационного синдрома при диарее инфекционного генеза носят неспецифический характер и выражаются в повышении температуры тела, жалобах больного на общую слабость, озноб, ощущение жара, головную боль, обильное потоотделение, распространённые боли в мышцах и суставах, нарушение сна, отсутствие аппетита, головокружение и т.п. (таблица 1).

 

Таблица 1. Характеристика синдрома интоксикации при острых кишечных инфекциях (Л.Е. Бродов, Н.Д. Ющук, 1985 г., с изменениями)

Клинические и лабораторные признаки	Степень интоксикации
	легкая	средняя	тяжелая
Общая слабость	Выражена незначительно	Выражена умеренно	Ярко выражена
Озноб	Незначительный	Выражен	Выражен
Температура тела	Нормальная	До 38°С	Выше 38°С или ниже 36°С
Цианоз и акроцианоз	Отсутствуют	Умеренно выражены	Значительно выражены
Мышечно-суставные боли	Отсутствуют	Выражены в части случаев	Выражены в значительной части случаев
Тахипноэ	Отсутствует	Умеренно выражено	Значительно выражено
Тоны сердца	Слегка приглушены	Приглушены	Резкое снижение звучности тонов
Тахикардия	Отсутствует	Умеренно выражена	Значительно выражена
Артериальная гипотензия	Не наблюдают	Легко или умеренно выражена	Ярко выражена
Изменения на ЭКГ	Отсутствуют	В части случаев снижение зубца Т, лёгкое снижение сегмента SТ, снижение и зазубренность зубца Р	В большей части случаев отрицательный зубец Т, снижение сегмента SТ, снижение зубца Р
Головная боль	Отсутствует	Умеренно выражена	Значительно выражена
Головокружения	Отсутствуют	Наблюдают изредка	Иногда выражены
Вялость	Не наблюдают	Выражена слабо	Отчетливо выражена
Обморочные состояния	Отсутствуют	Выражены изредка	Выражены иногда
Инфекционно-токсический шок	Не наблюдают	Наблюдают иногда	Наблюдают

 

При оценке характера и тяжести проявлений гастроинтестинального синдрома следует установить:

- наличие, частоту и характер рвоты;

- продолжительность диареи;

- частоту дефекаций;

- объём испражнений;

- консистенцию каловых масс, их цвет, запах;

- наличие патологических примесей в стуле (кровь, слизь, гной);

- наличие, локализацию и характер болей в животе;

- состояние различных отделов толстой кишки (уплотнение, спазм, болезненность);

- наличие и выраженность явлений метеоризма.

Характер стула определяется локализацией поражения кишечника (тонкая или толстая кишка). В свою очередь локализация патологического процесса обусловлена этиологией кишечной инфекции и тропностью возбудителя и его токсинов к эпителиоцитам различных отделов желудочно-кишечного тракта.

При поражении тонкой кишки – синдром энтерита, стул обильный, жидкий, водянистый, в первых порциях с остатками непереваренной пищи. Больного могут беспокоить боли в животе ноющего, постоянного характера, урчание и «переливание» в животе. При пальпации живота выявляют его вздутие, чувствительность и болезненность вокруг пупка. Может быть безболевая диарея, что типично для холеры. Энтерит нередко сочетается с гастритом, который проявляется тошнотой и рвотой, болями в эпигастральной области. Энтерит и гастроэнтерит может сопровождаться тяжёлым обезвоживанием и электролитными нарушениями вследствие потери жидкости с рвотными массами и обильной водянистой диареей.

При поражении толстой кишки – синдром колита, стул учащается до 10 – 12 раз и более, обычно кашицеобразный (полужидкой консистенции), необильный или скудный, возможно наличие патологических примесей – слизи и/или крови. Спазм дистальной части толстой кишки провоцирует боли в нижних отделах живота, ложные позывы к дефекации, при которых больной ощущает позыв опорожнить кишечник, но выделения каловых масс или слизи не происходит. Позывы к дефекации могут сопровождаться тенезмами – мучительными болевыми ощущениями, вызванными тоническими сокращениями гладкой мускулатуры прямой кишки. При пальпации живота в левой подвздошной области можно выявить болезненность сигмовидной кишки, её спазм – она прощупывается в виде плотного тяжа. Нередко пальпация живота провоцирует позывы к дефекации.

При ряде кишечных инфекций поражается несколько отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая и толстая кишка) с развитием синдромов энтероколита и гастроэнтероколита.

Осложнения

Тяжёлые формы кишечных инфекций нередко осложняются критическими состояниями, связанными с развитием инфекционно-токсического и дегидратационного (гиповолемического) шоков, острой почечной недостаточности. Эффективность неотложных лечебных мероприятий в значительной мере зависит от своевременного распознавания симптомов развивающегося критического состояния или его предвестников.

Обильная рвота и водянистая диарея сопровождаются обезвоживанием и электролитными нарушениями. При тяжёлой форме заболевания, протекающей с профузной водянистой диареей и повторной рвотой, может развиться дегидратационный шок. Степень дегидратации оценивают по объему потерянной жидкости, выраженному в процентах к массе тела больного. По классификации В.И. Покровского выделяют 4 степени обезвоживания – дегидратацию I, II, III и IV степени. Обезвоживание II степени соответствует I фазе шока (компенсированный шок), III степени – II фазе шока (субкомпенсированный шок), IV степени — III фазе шока (декомпенсированный шок).

Клиническими проявлениями обезвоживания являются:

- тахикардия;

- артериальная гипотензия;

- жажда, сухость во рту;

- осиплость голоса;

- снижение тургора кожи;

- цианоз;

- заостренные черты лица;

- снижение диуреза;

- тонические судороги икроножных и других мышц.

Выраженность клинических проявлений обезвоживания зависит от объема потерянной жидкости и представлена в таблице 2. У детей, особенно раннего возраста, нарушения водно-электролитного баланса на фоне кишечной инфекции быстро развиваются до выраженной степени.

Наиболее типично возникновение дегидратационного шока (ДШ) при холере, гастроинтестинальной форме сальмонеллёза, эшерихиозе, вызванном энтеротоксигенными кишечными палочками, вирусных диареях, бактериальных пищевых отравлениях (пищевых токсикоинфекциях). У больных холерой ДШ может быть основным проявлением тяжёлой формы болезни, тогда как при других острых кишечных инфекциях ДШ нередко сочетается с инфекционно-токсическим шоком.

 

Таблица 2. Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей

Признаки	Степень обезвоживания (процент потери массы тела)
	Стертая и легкая		Средней тяжести	Тяжелая		Очень тяжелая
	1 - 3%		4 - 6%	7 - 9%		10% и более
Стул у взрослых	до 10 раз		до 20 раз	более 20 раз		без счета
Стул у детей	до 5 раз		до 10 раз	более 10 раз		без счета
Рвота	до 5 раз		до 10 раза	до 20 раз		многократная (неукротимая)
Жажда	слабо выражена		умеренно выраженная	резко выраженная		неутолимая (или не может пить)
Диурез	норма		снижен	олигурия		анурия
Судороги	нет		в икроножных мышцах, кратковременные	продолжительные и болезненные		генерализованные клонические
Состояние	удовлетворительное		средней тяжести	тяжелое		очень тяжелое
Состояние у детей	беспокойство		беспокойство или сонливость	вялость, сонливость		вялость, сонливость
Слезоотделение	есть		есть	Может отсутствовать (у детей)		нет
Глазные яблоки	норма		норма	запавшие		резко запавшие
Слизистые оболочки рта, язык	влажные		суховатые	сухие		сухие, резко гиперемированы
Дыхание	норма		норма	умеренное тахипноэ		тахипноэ
Цианоз	нет		носогубный треугольник	акроцианоз		резко выражен, диффузный
Тургор кожи	норма		норма	снижен (кожная складка расправляется >1 с)		резко снижен (кожная складка расправляется >2 с)
Пульс	норма		до 100 в мин.	до 120 в мин.		выше 120 в мин., нитевидный
АД сист., мм.рт.ст	норма		до 100	60-100		меньше 60
Родничок (у грудных детей)	норма		норма	западает		резко втянут
Голосовое звучание	сохранено		сохранено	осиплость голоса			афония
Относительная плотность плазмы	норма (до 1025)		1026-1029	1030-1035			1036 и более
Гематокрит, %		норма (40-45)	46-50		51-55		56 и более
Расчетный дефицит жидкости (РДЖ) в мл на 1 кг массы тела		10-30	40-60		70-90		100-120

Предварительный диагноз

До проведения специфических лабораторных методов исследования невозможно установить нозологический (этиологический) диагноз кишечной инфекции. В этой ситуации оценка клинических проявлений заболевания позволяет выделить ведущий клинический симптомокомплекс болезни и установить предварительный синдромальный диагноз, отражающий преимущественное поражение того или иного отдела желудочно-кишечного тракта – острый гастрит, острый энтерит, острый колит. При постановке диагноза необходимо учитывать возможность поражения нескольких отделов желудочно-кишечного тракта, что отражают в соответствующей формулировке – острый гастроэнтерит, острый энтероколит, острый гастроэнтероколит.

Определение синдромального диагноза позволяет предположить нозологическую форму, прогнозировать течение и ожидаемые осложнения заболевания и выработать оптимальную тактику ведения больного на догоспитальном и госпитальном этапах.

Наиболее характерны:

· синдромы острого гастрита и гастроэнтерита – для сальмонеллеза, бактериальных пищевых отравлений, кишечного иерсиниоза;

· синдром острого энтерита – для холеры, вирусных диарей, эшерихиоза, вызванного энтеропатогенными и энтеротоксигенными кишечными палочками, кишечного иерсиниоза;

· синдром острого колита развивается при шигеллезе, эшерихиозе, вызванном энтероинвазивными и энтерогеморрагическими кишечными палочками, амебиазе;

· синдром острого гастроэнтероколита характерен для сальмонеллеза, кишечного иерсиниоза, кампилобактериоза.

Особое значение в диагностике кишечных инфекций имеет раннее выявление больных холерой и ботулизмом. Этиологический диагноз при подозрении на эти инфекции устанавливают уже при первом обращении больного за помощью. Холера относится к инфекциям, подпадающим под действие Международных медико-санитарных правил и подлежащим международному санитарно-эпидемиологическому надзору, что обусловлено эпидемическим распространением заболевания и быстрым развитием выраженного обезвоживания. Больные ботулизмом или с подозрением на ботулизм нуждаются в неотложной помощи на догоспитальном этапе (промывание желудка) и скорейшем проведении специфической терапии – введении противоботулинической сыворотки в условиях стационара.

Допустима постановка диагноза «бактериальное пищевое отравление» на догоспитальном этапе при выявлении характерных клинических и эпидемиологических критериев.

Установлению предварительного нозологического диагноза и разграничению диареи инфекционного и неинфекционного происхождения способствует тщательно собранный эпидемиологический анамнез и учет эпидемической ситуации. Следует выяснить у больного информацию о приеме недоброкачественной пищи, употреблении воды из подозрительных источников, несоблюдении правил личной гигиены, контакте с больными кишечными инфекциями в семье, на работе, выезде в регионы, эндемичные по холере, амебиазу.

Для последующего подтверждения (верификации) диагноза бактериального пищевого отравления и ботулизма необходимо собрать на бактериологическое/токсикологическое исследование остатки пищевых продуктов и первые промывные воды желудка.