Лабораторная и инструментальная диагностика

Объем лабораторных и инструментальных методов исследования зависит от предполагаемой этиологии заболевания, тяжести течения болезни, наличия осложнений. План обследования строится индивидуально, при необходимости расширяется.

I. Лабораторные методы исследования:

1. Клинический анализ крови: нормоцитоз или лейкоцитоз с палоч-коядерным сдвигом, увеличение эритроцитов и гемоглобина при выраженном обезвоживании.

2. Гематокрит: повышается при обезвоживании.

3. Общий анализ мочи: возможны признаки токсического повреждения почек (протеин-, цилиндр- и микрогематурия) и обезвоживания (повышение удельного веса мочи).

4. Копрограмма – оценка макро- и микроскопических характеристик кала. Выявляют признаки недостаточности переваривания и всасывания, что может отражать наличие гастрита, энтерита, и признаки воспалительного поражения кишечника в виде экссудативных компонентов (детрит, лейкоциты, эритроциты, слизь) при колите.

5. Кал на яйца гельминтов и простейшие.

6. Биохимический анализ крови (по показаниям):

- креатинин, мочевина;

- электролиты K⁺, Na⁺, Cl^–;

- анализ кислотно-основного состояния.

7. Бактериологические исследования:

- посев кала на дизентерийную и тифопаратифозную группу (патогенную кишечную флору);

- посев кала для выявления холерного вибриона;

- посев кала, рвотных масс, промывных вод желудка, остатков пищи на условно-патогенную флору;

- посев кала на иерсинии;

- посев кала на кампилобактер;

- посев крови на тифопаратифозную группу возбудителей, условно-патогенную флору (по показаниям).

8. Экспресс-методы диагностики:

- исследование кала, рвотных масс на холерный вибрион методом флюоресцирующих антител (МФА);

- исследование кала, рвотных масс на холерный вибрион реакцией иммобилизации вибрионов (РИВ).

9. Иммунологические исследования:

- исследование сыворотки крови методом ИФА, РНГА для обнаружения антител к шигеллам, сальмонеллам, иерсиниям. Проводят с пятого дня болезни, повторяют через 7-14 дней. Оценивают динамику титров антител (минимальный диагностический титр в РНГА – 1/200, изменение титра в динамике в 4 раза).

- исследование сыворотки крови методом РН, РСК, РТГА для обнаружения антител к энтеровирусам (в парных сыворотках);

- исследование кала методом ИФА на эшерихии, ротавирусы, аденовирусы, астровирусы и др.;

- исследование кала методом иммунохроматографии на ротавирусы, аденовирусы и др.

10.  Молекулярно-биологический метод (ПЦР):

- исследование кала для обнаружения бактерий (шигелл, сальмонелл, эшерихий, иерсиний, кампилобактер, холерных вибрионов и др.);

- исследование кала для обнаружения вирусов (ротавирус, норовирус, аденовирус, астровирус, энтеровирусы и др.).

11.  Токсикологические исследования:

- исследование крови, промывных вод желудка, рвотных масс, кала, остатков пищи реакцией нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками (метод биопробы);

- выявление в кале токсина Cl. difficile (ИФА, иммунохроматография, латекс-агглютинация, РН)

12.  Микроскопический метод:

- исследование свежевыделенных фекалий для обнаружения вегетативных форм и цист амеб.

II. Инструментальные методы:

- ректороманоскопия (по показаниям).

III. Консультации врачей-специалистов (по показаниям).

Лечебные мероприятия

1. Промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната или 0,1% раствором калия перманганата до отхождения чистых промывных вод (при подозрении на сальмонеллез, ботулизм, бактериальное пищевое отравление).

2. Режим – по состоянию больного.

3. Диета – первые 6–12 часов водно-чайная, далее стол № 4 по Певзнеру.

4. Специфическая терапия – введение противоботулинической сыворотки при ботулизме (после постановки внутрикожной пробы, дробно, по методу Безредки), дозы и кратность введения сыворотки определяются формой заболевания.

5. Регидратация пероральная, парентеральная:

· первичная регидратация — восполнение имеющегося дефицита жидкости и солей;

· корригирующая регидратация — компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов.

· Для пероральной регидратации используют глюкозо-солевые растворы:

– стандартная оральная регидратационная соль (ORS), рекомендуемая ВОЗ (содержит натрия хлорида 3,5 г, гидрокарбоната натрия 2,5 г, калия хлорида 1,5 г и безводной глюкозы 20 г в 1 л кипяченой воды);

– официнальные оральные регидратационные соли: «Регидрон», «Цитроглюкосолан», «Гидровит», «Гидровит форте», «Гастролит» и др.;

– при отсутствии готовых смесей используют раствор, состоящий из 1 чайной ложки поваренной соли и 4 – 8 чайных ложек пищевого сахара, растворенных в 1 л питьевой воды.

– Для парентеральной регидратации используют стандартные полиионные (солевые) растворы «Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль», «Ацесоль» и др. Растворы вводят в асептических условиях, подогретыми до 38°С, внутривенно, по показаниям с помощью нескольких инфузионных систем.

Необходимый для введения объем жидкости рассчитывают соответственно степени обезвоживания исходя из потери массы тела, выраженной в процентах (таблица 2): для возмещения дефицита массы тела в 1% необходимо ввести жидкости в объеме 10 мл/кг массы тела. При отсутствии данных о массе тела до болезни количество жидкости для регидратации считают равным 10% массы тела больного.

Общее количество жидкости для регидратации можно рассчитать по формуле Филлипса

,

где V — количество жидкости (в мл); М — масса тела больного в килограммах; D — относительная плотность плазмы крови больного; 4 — коэффициент при плотности плазмы больного до 1040, а 8 — при плотности выше 1041;

 

– по формуле Коэна

,

где V — определяемый дефицит жидкости (мл); Р — масса тела больного (кг); Ht_б — гематокрит больного; Ht_н — гематокрит в норме; 4 — коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 — при разнице более 15.

    Для первичной регидратации при обезвоживании I, II и частично III степени при отсутствии рвоты назначают глюкозо-солевые растворы внутрь в теплом виде, дробно, небольшими порциями из расчёта 750 мл в час (15 мл в минуту – 1 столовая ложка).

При выраженном обезвоживании (III-IV степени) или при повторяющейся рвоте у больного первичную регидратацию проводят парентерально:

– при II степени обезвоживания внутривенно вводят 40 – 65 мл/кг, первые 15 – 20 мин скорость введения 80 мл/мин, в дальнейшем — внутривенно капельно 40 – 60 мл/мин;

– при III степени обезвоживания показано струйное введение жидкости из расчета 70 – 95 мл/кг со скоростью 100 мл/мин в течение первых 30 – 45 мин, дальнейшее введение — капельное;

– при IV степени обезвоживания жидкости вводят струйно из расчета 100 – 120 мл/кг со скоростью 120 мл/мин одновременно через несколько точек венозного доступа; после введения 2 л раствора скорость инфузии замедляют, постепенно переходя на капельное введение.

 

Для определения частоты капель можно использовать формулу:

 

,

 

где K — число капель в минуту, V — объем жидкости для инфузии (мл), t — время инфузии (часы).

– Детям раннего возраста инфузию первичного объема регидратации проводят за 6–8 ч, первый час со скоростью 20–30 мл/кг массы тела, что соответствует 7–10 каплям/кг массы тела в минуту;

– детям среднего возраста — за 3–6 ч, в первые 30 мин. вводят 30 мл/кг массы тела, т.е. около 20 капель/кг массы тела в минуту;

– подросткам первичную регидратацию назначают аналогично взрослым.

Инфузионную терапию проводят с постоянным получасовым контролем гемодинамики для своевременной коррекции скорости введения растворов. При появлении возможности глотания терапию дополняют пероральной регидратацией в объеме 5 мл/кг/ч.

Первичную регидратацию проводят в течение 2–4–6 часов. При эффективной регидратационной терапии состояние больного улучшается, утоляется жажда, частота пульса становиться менее 100 ударов в минуту, систолическое артериальное давление превышает 100 мм рт.ст., восстанавливается диурез, нормализуется тургор кожи.

По окончании первичной регидратации оценивают состояние больного с учетом динамики признаков обезвоживания:

- состояние гемодинамики — частота пульса, уровень АД и их соотношение (в норме около 0,5), центральное венозное давление (ЦВД в норме 8–10 см вод.ст.), объем циркулирующей крови (ОЦК в норме 60–75 мл/кг);

- величина гематокрита и относительной плотности плазмы крови, содержание электролитов, показатели кислотно-основного состояния и др.;

- степень восстановления почасового диуреза.

Далее осуществляют компенсаторную (корригирующую) регидратацию с учетом объема потерь жидкости и электролитов с испражнениями и рвотой, продолжающихся на фоне лечения. В большинстве случаев достаточным является пероральное введение растворов, в редких случаях сохраняется необходимость инфузионной терапии. Регидратацию следует проводить до прекращения рвоты и диареи и отменить после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладании объёма мочи над объёмом испражнений в последние 6 – 12 ч.

6. Дезинтоксикация:

• управляемая гемодилюция – достигают адекватной регидратацией;

• при развитии инфекционно-токсического шока проводят противошоковую терапию в необходимом объеме в условиях ОРИТ;

• энтеросорбция – эффективный способ дезинтоксикации, применяют в возрастной дозировке 3 раза в сутки внутрь за час до еды:

– Полифепан, Фильтрум-СТИ, Активированный уголь, Энтеродез, Энтеросгель и др.;

– цитопротекторы Смекта, Неосмектин.

7. Купирование секреторной диареи:

– ингибитор биосинтеза простагландинов Индометацин 50мг 3 раза через 3 часа в течение 1-2 суток;

– препараты кальция активируют фосфодиэстеразу, препятствуют образованию цАМФ: Кальция глюконат, лактат, глицерофосфат внутрь в стартовой дозе до 5г, далее 1г через 8 часов;

– ингибитор секреции и моторной активности Октреотид 0,05-0,1мг подкожно 1-2 раза в сутки.

8. Купирование рвоты:

– блокатор дофаминовых рецепторов Метоклопрамид 10мг внутримышечно.

9. Этиотропная терапия.

Не требуют этиотропной терапии пищевые токсикоинфекции, вирусные диареи, и, как правило, гастроинтестинальная форма сальмонеллеза и холероподобный вариант эшерихиоза.

Обязательно назначение этиотропного лечения больным с признаками гемоколита (кровянистой диареи), больным холерой, больным кишечными инфекциями средней степени тяжести, протекающих на фоне отягощенного преморбидного фона (истощение, старческий возраст, декомпенсация хронических заболеваний), детям первого года жизни в связи с риском генерализации процесса.

Антимикробную терапию назначают исходя из предполагаемой этиологии заболевания (таблица 3). Препарат выбирают согласно сведениям о чувствительности к нему возбудителей, выделяемых от больных кишечными инфекциями в данной местности в последнее время.

Для лечения детей выбор и доза препарата зависят от возраста ребенка и этиологии кишечной инфекции. В терапии инвазивной диареи у детей старше 3 мес. используют налидиксовую кислоту (60 мг/кг в сутки в 4 приема) или нифуроксазид (220-660мг в сутки в 2-3 приема). Тяжелые формы острых кишечных инфекций у детей лечат цефалоспоринами и аминогликозидами II и III поколений.

    В случае необходимости этиотропную терапию корригируют после получения результатов бактериологического исследования, анализа резистентности выделенных микроорганизмов и состояния больного.

 

Таблица 3. Этиотропная терапия кишечных инфекций у взрослых

ДИАГНОЗ	ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
Энтерит	Кишечные антисептики внутрь 5 дней: – интетрикс 2 капс. через 12 часов – нифуроксазид (эрсефурил, стопдиар) 200мг через 6 часов – хлорхинальдол 200мг через 8 часов – фуразолидон 100 мг через 6 часов
Колит – легкое течение – средней тяжести   – тяжелое течение	Кишечные антисептики внутрь 5 дней (см. энтерит).   Внутрь 5 дней: фторхинолоны – ципрофлоксацин 250-500мг через 12 часов – офлоксацин 200-400 мг через 12 часов рифамицины – рифаксимин 200мг через 8 часов или 400мг через 8-12 часов. 1 этап 2-3 дня парентерально: –  фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин 200мг через 12 часов) – фторхинолоны в сочетании с цефалоспоринами II поколения (цефуроксим 750-1500мг через 8 часов) или III поколения (цефтазидим или цефоперазон 1000мг через 8 часов) 2 этап до 10 дней перорально: –  фторхинолоны (ципрофлоксацин 500мг или офлоксацин 400мг через 12 часов) – фторхинолоны в сочетании с цефалоспоринами II (цефуроксим 250-500мг через 12 часов) или III поколения (цефиксим или цефтибутен 400мг через 24 часа)
Холера	Внутрь 5 дней: – Тетрациклин 300мг через 6 часов (дети старше 8 лет 6,25-12,5 мг/кг через 6 часов) – Доксициклин 100мг через 12 часов – Ципрофлоксацин 250мг через 12 часов
Кишечный амебиаз	Внутрь: – Метронидазол 500мг через 8 часов 10 дней – Тинидазол 1,5-2г через 24 часа 3 дня – Орнидазол 1,5-3г через 24 часа 5 дней
Кампилобактериоз	Внутрь 7 дней: – Эритромицин 250-500мг через 6 часов – ципрофлоксацин 500мг через 12 часов
Ботулизм	Внутрь 5 дней: – Тетрациклин 300мг через 6 часов – Ампициллин 1,0г через 6 часов – Хлорамфеникол 500мг через 6 часов
Генерализованная форма сальмонеллеза	Фторхинолоны в сочетании с цефалоспоринами III поколения 7-14 дней: – ципрофлоксацин 500мг через 12 часов внутрь и цефтриаксон 2,0г через 24 часа парентерально
Кишечный иерсиниоз	Фторхинолоны внутрь 10-14 дней: – ципрофлоксацин 500мг через 12 часов или Цефалоспорины III поколения парентерально: – цефтриаксон, цефтазидим или цефоперазон 1000мг через 12 часов

 

10. Симптоматическая терапия:

• для купирования боли в животе – спазмолитические средства:

– папаверин 20–40 мг (2–4 мл 2% раствора) или

– дротаверин 40–80мг внутрь или 2–4 мл внутримышечно;

• для снижения повышенной температуры тела:

– жаропонижающие средства (парацетамол 500 мг внутрь) применяют при высокой температуре тела (≥ 39°С); при температуре тела ≥ 38°С у пациентов пожилого возраста, больных с сопутствующими заболеваниями, при индивидуальной плохой переносимости лихорадки;

– пузырь со льдом к голове и крупным сосудам;

• для коррекции пищеварительной недостаточности в острый период:

– ферментные средства (панкреатин 250-500мг во время еды)

• при тяжелых формах заболевания вследствие расстройства терморегуляции и нарушения водно-солевого баланса резко повышается чувствительность пациентов к охлаждению. В связи с этим, больного с обезвоживанием необходимо согреть: тепло укрыть, обложить грелками, давать ему горячее питье.

11. Восстановление микробного биоценоза – пробиотики, пребиотики, курс 2–6 недель. Назначают в острый период в качестве этиотропной терапии (эффект конкурентной колонизации слизистой оболочки кишки) или позже, по окончании курса антимикробной терапии.