Вопрос 57. Циклотимия, дистимия. Особенности психологической диагностики.

Циклотимия — аутохтонно возникающие персистирующие состояния патологически измененного аффекта с чередованием периодов гипомании и неглубокой депрессии в виде отдельных или сдвоенных эпизодов (фаз), разделенных интермиссиями или развивающихся континуально. В традиционной нозологической классификации циклотимия рассматривается в единстве с маниакально-депрессивным психозом (циклофренией) как его легкий, абортивный вариант. Наряду с дискретными биполярными аффективными расстройствами (т. е. собственно циклотимическими фазами) к циклотимии относят и личностные девиации циклоидного круга.

Циклотимические депрессии принято разделять на витальные, апатические и анестетические разновидности. Гипоманиакальные фазы могут быть стёртыми, приближаясь к гипертимии, а также различаются в зависимости от тех или иных психопатологических особенностей; особенностей витальной, соматопсихической и личностной сфер.

Симптомы циклотимии похожи на симптомы биполярного расстройства, но являются менее сильными. Пациент переживает фазы подавленности (депрессии), которые сменяются периодами приподнятого настроения (гипертимией или гипоманией). Эпизоды мании либо клинической депрессии исключают диагноз циклотимии.

Симптомами легкой депрессии являются:

· Пониженный интерес к общению с людьми

· Трудности в принятии решений

· Нарушение концентрации внимания

· Проблемы с памятью

· Апатия

· Безнадёжность; беспомощность

· Раздражительность

· Недостаток мотивации

· Чувство вины

· Заниженная самооценка

· Идеи саморазрушения

· Снижение либо, наоборот, повышение аппетита

· Снижение либидо

· Утомляемость

· Нарушения сна: бессонница либо сонливость

Симптомами гипомании являются:

· Постоянный легкий подъём настроения (по крайней мере в течение нескольких дней)

· Повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности

· Повышенная социализация, разговорчивость, чрезмерная фамильярность

· Повышенная сексуальная активность и сниженная потребность во сне.

· Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблюдаться раздражительность, гневливость, повышенное самомнение и грубое поведение

· Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая таким образом возможности как работы, так и отдыха.

Однако эти нарушения не приводят к серьёзным проблемам в работе или социальному неприятию больных.

Дистимия — хронические (длительностью не менее 2 лет) депрессии, развивающиеся (как и циклотимические) на непсихотическом уровне при минимальной выраженности аффективного расстройства.

Признаки дистимии (по МКБ-10):

A) постоянная или постоянно возвращающаяся депрессия на протяжении не менее 2 лет; периоды нормального настроения длятся реже, чем несколько недель, а в промежутках гипоманиакальные эпизоды отсутствуют;

B) депрессивные эпизоды совсем или за редким исключением не соответствуют критериям рекуррентного депрессивного расстройства лёгкой степени (F33.0);

C) по крайней мере при некоторых периодах депрессии состояние характеризуется тремя и более из следующих признаков:

ü снижение энергии и активности;

ü бессонница;

ü потеря уверенности в себе или чувство неполноценности;

ü сложность в концентрации;

ü слезливость;

ü потеря интереса или удовольствия от секса и других приятных занятий;

ü чувство безнадёжности и отчаяния;

ü ощущение неспособности справиться с рутинными требованиями повседневной жизни;

ü пессимистическое восприятие будущего или погружённость в раздумья над прошлым;

ü социальная самоизоляция;

ü меньшая разговорчивость, чем обычно

Основные типы дистимии:

Соматизированная (катестетическая) дистимия. При соматизированной дистимии характерны жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиения, одышку, запоры, слезливость, плохой сон с частыми пробуждениями. Сниженное настроение обычно слабо выражено с преобладанием тревоги. Нередко телесные ощущения перекрываются расстройствами настроения с формированием общих симптомов. При этом подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области гортани или кишечника, «леденящий холод» под ложечкой). На первых этапах интенсивность сниженного настроения, а также тревожное опасение за своё здоровье колеблются в связи с меняющимися условиями жизни. В дальнейшем внешние события всё меньше сказываются на динамике клинических проявлений. При этом либо на первый план выступают явления астении (тревога и беспокойство замещаются снижением активности, физическим бессилием, а напряжённость — вялостью), либо, наоборот, расширяется круг аномальных телесных ощущений, обостряется самонаблюдение.

Характерологическая (характерогенная) дистимия.Синоним: конституционально-депрессивный тип личности по П. Б. Ганнушкину. В клинической картине преобладают стойкие, сохраняющиеся на протяжении жизни расстройства в виде ангедонии, склонности к «хандре», пессимизма, мыслей о бессмысленности жизни. С годами постепенно формируется депрессивное мировоззрение, в центре которого лежит «комплекс неудачника». Как указывает П. Б. Ганнушкин «картина мира как будто покрыта для них траурным флером, жизнь кажется бессмысленной, во всём они отыскивают только мрачные стороны. Это — прирождённые пессимисты. Всякое радостное событие сейчас же отравляется для них мыслью о непрочности радости, от будущего они не ждут ничего, кроме несчастья и трудностей, прошлое же доставляет только угрызения совести по поводу действительных или мнимых ошибок, сделанных ими. Они чрезвычайно чувствительны ко всяким неприятностям, иной раз очень остро реагируют на них, а кроме того, какое-то неопределённое чувство тяжести на сердце, сопровождаемое тревожным ожиданием несчастья, преследует постоянно многих из них. … Вечно угрюмые, мрачные, недовольные и малоразговорчивые, они невольно отталкивают от себя даже сочувствующих им лиц. … Во внешних их проявлениях, в движениях, в мимике большею частью видны следы какого-то заторможения: опущенные черты лица, бессильно повисшие руки, медленная походка, скупые, вялые жесты, — от всего этого так и веет безнадёжным унынием. Какая бы то ни было работа, деятельность по большей части им неприятна, и они скоро от неё утомляются. Кроме того, в сделанном они замечают преимущественно ошибки, а в том, что предстоит — столько трудностей, что в предвидении их невольно опускаются руки. К тому же большинство из них обычно неспособно к продолжительному волевому напряжению и легко впадает в отчаяние. Всё это делает их крайне нерешительными и неспособными ни к какой действенной инициативе. Интеллектуально такого рода люди часто стоят очень высоко, хотя, большею частью, умственная работа окрашена для них неприятно, сопровождаясь чувством большого напряжения…».

При циклотимии в патопсихологическом эксперименте пациент обнаружит признаки аномально-личностного ППС, в зависимости от фазы – возбудимый или торпидный вариант или аффектино-эндогенного ППС, гипотимический или гипертимический варианты.

При дистимии будут обнаружены признаки аномально-личностного ППС, торпидный вариант или аффективно-эндогенного ППС, гипотимический вариант.

В обоих случаях важно обратить внимание на анамнез и данные личной беседы с обследуемым, т.к. проявления дистимии и циклотимии могут быть и в рамках эндогенного расстройства, и в рамках аномалии личности.