Вопрос 54. Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз): особенности клинического проявления депрессивной фазы, психологическая диагностика.

Депрессивный синдром харатектеризуется триадой признаков:

· Болезненно пониженное настроение

· Двигательная заторможенность

· Замедленное мышление

 

Пониженное настроение – три основных компонента эмоционального звена депрессивного синдрома:

· тоскливый

· тревожный

· апатический

 

Идеаторные расстройства при депрессивном синдроме:

· Фиксированность переживаний на определенной тематике

· Сужение объема свободных ассоциаций и изменение их темпа (чаще замедление)

· Затруднено осмысление ситуации, нарушены память и внимание, вплоть до картины слабоумия

 

Соматические симптомы депрессивного синдрома: симпатико-тонические феномены

· Триада Протопопова:

1) тахикардия

2) мидриаз (расширение зрачка)

3) склонность к атоническим запорам – преобладание тонуса СНС

· снижение веса

· колебания артериального давления в сторону повышения

· нарушения периферического кровообращения (цианотичные и холодные конечности)

· колебания уровня сахара в крови

· сухость кожи и слизистых оболочек

· снижение секреции желез

· нарушения менструального цикла 

· сухой – до появления трещин – язык

· алгии различного происхождения

 

Нарушения сна при депрессивном синдроме

Характер нарушений тесно связан с характером гипотимии:

· При тоске – укорочение сна, раннее пробуждение, ощущение неполного «бодрствования» в утренние часы.

· При тревоге – затруднено засыпание, бессоница, сочетается с частыми пробуждениями среди ночи.

· При апатии – повышенная сонливость, поверхностный ночной сон.

 

Расстройство влечений при депрессивном синдроме

Проявления зависят от ведущего аффекта:

· при тоскливом и апатическом аффекте отмечается угнетение аппетита (часто в совокупности с отвращением к пище или отсутсвием вкусовых ощущений), полового влечения (вплоть до полного угнетения)

· при тревожном состоянии может иметь место усиление влечений

Депрессивная деперсонализация:

· Основное проявление – «болезненная психическая анестезия», переживаемая как «скорбное бесчувствие», «чувство утраты чувств», обеднение, ущербность эмоциональной жизни

· Утрата естественных чувств к близким

· Чувство утраты эмоционального отношения к окружающему вообще с безразличием к работе, к деятельности, к развлечениям

· Утеря способности радоваться (ангедония), откликаемости на печальные события, способности к состраданию

· Угнетение «витальных эмоций»: чувства голода, жажды, насыщения и удовольствия при приеме пищи, полового удовлетворения, чувства телесного комфорта, «мышечной радости» и утомления при физической нагрузке

· Утрата чувства сна

· Чувство «обезличенности», «чувство отсутствия мыслей», «речь без мыслей», «отрешенности» в общении, «бездушности» и пр. 

 

Идеи малоценности и самообвинения:

· Психологически понятные переживания заниженой самооценки, могут быть не стойкими, изменчивыми, чаще зависят от ситуации

· Сверхценные идеи, отличаются стойкостью, малой изменчивостью, потерей прямой связи с ситуацией

· Бредовые идеи, по содержанию это могут быть идеи малоценности, самоуничижения, самообвинения, греховности, ипохондрии и пр.

 

В картину депрессивного синдрома могут входить суицидальные тенденции:

· 15% депрессий завершаются суицидом, риск завершенного суицида у больных депрессией в 20-30 раз выше, чем в общей популяции

· 70% всех суицидов совершают именно больные с депрессией

· На высоте развития депрессивного состояния возможны импульсивные суициды

· Преобладают мотивы, обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, депрессивной деперсонализацией

 

Суицидальный риск выше при:

· депрессии легкой и средней степени выраженности

· в ранние предутренние часы

· в начале и окончании депрессивной фазы

· при тревожно-тоскливом аффекте

· у больных с астеническими, сензитивными и истероидными чертами личности в преморбиде

При глубоких депрессиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический мегаломанический бред (синдром Котара).

 

Выраженность проявлений депрессивной фазы:

· дистимико-дисбулическая

· циклотимическая

· типичная (классическая)

· бредовая депрессия

· меланходическая парафрения

Психологическая диагностика депрессивной фазы БАР(аффективно-эндогенный ППС, гипотимический вариант):

Поведение:

- Печальный, подавленный вид;

- Низкий, замедленный психомоторный темп;

- Низкая работоспособность;

- Истощаемость;

- Отказы от выполнения сложных заданий (необходима активная стимуляция со стороны эксперементатора);

- Реакция на неудачу слабая, интрапунитивная (на себя);

- Замедление темпа речи;

- Уменьшение громкости речи;

- Низкая речевая активность (все нужно спрашивать);

Внимание

- Затруднение произвольной концентрации (сложно усилием воли сконцентрироватся);

- Истощаемость;

- Снижение объема и переключаемости;

Память

- Снижение объёма непосредственной памяти;

- Сохранны долговременное и опосредованное запоминание;

Мышление

- Нет грубых нарушений операциональной стороны;

- Могут быть единичные снижения уровня обобщения за счет астенизации и истощаемости;

- Замедление темпа мыслительной деятельности;

- Бедность, шаблонность ассоциаций, нет сил выдумывать ассоциации;

- Ослабление мотивационного компонента, нужна дополнительная стимуляция со стороны эксперементатора;

- Наличие гипер критики к себе, вплоть до слез;

- !!! Снижение фона настроения в эмоциональной сфере;

- Низкая экспрессивность;

- Ослабление мотивационной активности;

При стимуляции пациенты демонстрируют сохранную способность оперировать категориями. Часто проявляются инертность мышления, стереотипность подходов к решению заданий и склонность к персеверациям. Мотивационный компонент мышления может быть снижен, что проявляется в общей малой продуктивности или в отсутствии таковой. Целенаправленность суждений не страдает. Пациенты могут гиперкритически оценивать результаты своей деятельности, что, однако, не противоречит диагностике ослабления критичности мышления. Замедление мышления при патопсихологическом исследовании выражается в увеличении времени, затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому. Больной не может сразу сосредоточиться на выполняемом задании. Он обладает совершенно сохранным уровнем обобщения и отвлечения, но тем не менее с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания, особенно в тех случаях, когда экспериментальная задача отличается значительным объемом и в ее течении модус деятельности обследуемого должен изменяться в соответствии с инструкцией. Этому способствуют выраженные затруднения концентрации активного внимания, хотя при нерезко выраженной депрессии недостаточность активного внимания при исследовании удается преодолеть, и по мере выполнения задания (таблицы Шульте, исследование работоспособности по Крепелину) наблюдаются некоторое улучшение результатов, явления запаздывающей врабатываемости.