Вопрос 73. Сенильная деменция: клинические проявления, психологическая диагностика.

Деменция (лат. dementia — безумие) — приобретённое слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых. В отличие от умственной отсталости (олигофрении), слабоумия врождённого или приобретённого в младенчестве, представляющей собой недоразвитие психики, деменция — это распад психических функций, происходящий в результате поражений мозга. В старости – сенильная деменция.

По локализации деменция может быть:

· Корковой (Болезнь Альцгеймера, алкогольная энцефалопатия)

· Подкорковой (Болезнь Паркинсона)

· Корково-подкорковой (сосудистая деменция)

· Мультифокальной

Критерии деменции:

· Нарушение кратковременной и долговременной памяти (по данным психиатрического интервью, субъективного и объективного анамнезов, нейро- и патопсихологической диагностики).

По меньшей мере, одно из следующего:

· Нарушение абстрактного мышления

· Нарушение критики, обнаруживаемое как неспособность строить реальные планы в отношении окружающих, родственников и вопросов, связанных с работой

· Нейропсихологические симптомы и синдромы: афазия, апраксия, агнозия («три А»), а также нарушение оптико-пространственных функций и конструктивной деятельности

· Личностные изменения

· Социальная дезадаптация в семье и на работе

· Отсутствие проявлений делирия в период деменции

· Наличие органического фактора в истории болезни (по результатам лабораторных исследований, анализов и т. п.)

В старческом возрасте возникают:

Легкие когнитивные нарушения – субъективноеили объективное снижение когнитивных функций. Жалобы на снижение памяти. Обнаруживаются в патопсихологическом эксперименте, но не сказываются на повседневной активности и работоспособности. Деменции пока нет.

Умеренные когнитивные расстройства – нрушение сложных видов деятельности, невозможность освоить сложную новую конструкцию, снижение когнитивных способностей по сравнению с прежним уровнем. Объективные нарушения памяти. Возникают нарушения повседневной активности. Может усвоить что-то знакомое, но совсем новую информацию не воспринимает (ММСЕ от 24 до 30 баллов). Поведение меняется, но критика сохраняется.

Тотальная деменция – охватывает все виды психической деятельности и с течением заболевания завершается их полным распадом (прогрессирующая амнезия, апраксия, афазия и пр.). Конечное состояние – психический маразм. Разрушение «ядра личности». Снижение высших нравственных чувств и бесконтрольность низших эмоций, инстинктов. Нелепость суждений и поступков. Эмоциональный фон может быть угрюмо-раздражительным, эйфорически-благодушным либо апатическим. Часто дезориентированы в собственной личности и ситуации. Отсутствие критики к состоянию. Наблюдается при атрофических заболеваниях головного мозга (болезнь Альцгеймера, Пика, старческое слабоумие).

В старческом возрасте самые распространенные деменции при:

Болезнь Альцгеймера.Это первичная дегенеративная деменция, сопровождающаяся неуклонным прогрессированием нарушения памяти, интеллектуальной деятельности и др. высших корковых функций и приводящая к тотальному слабоумию. Начинается, как правило, после 65 лет. Стадии БА:

Инициальная стадия. Когнитивные нарушения. Мнестико-интеллектуальное снижение: забывчивость, затруднение в определении времени, ухудшение социальной, в том числе профессиональной, деятельности; нарастают явления фиксационной амнезии, нарушения ориентировки во времени и месте; нейропсихологические симптомы, в том числе афазия, апраксия, агнозия. Эмоционально-личностные нарушения: эгоцентризм, субдепрессивные реакции на собственную несостоятельность, бредовые расстройства. На этом этапе болезни Альцгеймера пациенты критически оценивают своё состояние и пытаются скорректировать нарастающую собственную несостоятельность.

Стадия умеренной деменции. Височно-теменной нейропсихологический синдром; нарастает амнезия; количественно прогрессирует дезориентировка в месте и времени. Особенно грубо нарушаются функции интеллекта (выражено снижение уровня суждений, трудности в аналитико-синтетической деятельности), а также инструментальных его функций (речи, праксиса, гнозиса, оптико-пространственной деятельности). Интересы больных крайне ограничены, нужна постоянная поддержка, уход; не справляются с профессиональными обязанностями. Тем не менее, на этом этапе больные сохраняют основные личностные особенности, чувство собственной неполноценности и адекватное эмоциональное реагирование на болезнь.

Стадия тяжелой деменции. Происходит полный распад памяти, фрагментарны представления о собственной личности. Теперь уже необходима тотальная поддержка (больные не могут соблюдать правила личной гигиены и т. п.). Агнозия достигает крайней степени (по затылочному и лобному типу одновременно). Распад речи чаще по типу тотальной сенсорной афазии.

Болезнь Пика. Встречается реже болезни Альцгеймера, и среди заболевших больше женщин, чем мужчин. Патологический субстрат — изолированная атрофия коры в лобных, реже в лобно-височных отделах мозга. Основные характеристики:Изменения в эмоционально-личностной сфере: грубые расстройства личности, полностью отсутствует критика, поведение характеризуется пассивностью, аспонтанностью, импульсивностью; грубость, сквернословие, гиперсексуальность; нарушена оценка ситуации, отмечаются расстройства воли и влечений. Если для ранних стадий сосудистой деменции характерно заострение черт характера, то при болезни Пика происходит резкое изменение поведения вплоть до противоположного, ранее не характерного: вежливый становится грубым, ответственный и пунктуальный опаздывает на работу, не выполняет порученное.Изменения в когнитивной сфере: грубые нарушения мышления; автоматизированные навыки (счёт, письмо, профессиональные штампы и т. д.) сохраняются довольно долго. Расстройства памяти появляются значительно позже, чем изменения личности, и не столь грубо выражены, как при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Системные персеверации в речи и праксисе больных. Речь с самого начала становится парадоксальной: многословие сочетается с трудностями подбора нужных слов.