Вопрос 77. Истерическая психопатия: клинические проявления, особенности диагностики.

Беспредельный эгоцентризм – патогномоничный, дифференциально-диагностический признак истерического синдрома .

Слабым звеном истероидного типа, удар по которому может выявить истероидные черты при скрытой акцентуации или обусловить яркую истерическую реакцию при акцентуации явной, чаще всего бывают ущемленное самолюбие, утрата внимания окружения или особо значимых лиц, крах надежд на престижное положение, развенчанная исключительность.

Истеричные – требующие признания:

· желание поставить себя в центре внимания окружающих

· желание привлекать к себе взоры, слушать восторги и похвалы становится насущной потребностью

· ненасытная жажда восхищения, удивления, почитания, сочувствия

· стремятся чтобы о них говорили, предпочитается даже негодование или ненависть окружающих в свой адрес, но только не безразличие и равнодушие — только не перспектива остаться незамеченным

· не выносят, когда при них хвалят других, когда другим уделяют больше внимания

· «жаждущие повышенной оценки»

Аффективная логика:

· Преобладание образного мышления, представлений в ассоциативном процессе

· Ярко выраженные расстройства познавательной деятельности, проявляющиеся в невозможности выделения главного и второстепенного

· Тенденциозность, эмоциональная направленность, необъективность, пристрастность мышления

· Эмоция полностью доминирует над интеллектом

· Внимание полностью сосредоточено на эмоционально значимых обстоятельствах

· Не могут дать объективную оценку другим людям, ситуации, всему окружающему, утрачивают способность к объективности в своих суждениях

· Содержание окружающего определяется не реальными фактами, а установками больного

Аффективное восприятие окружающего:

· Избирательность восприятия: из всего окружающего фиксируют только те впечатления, которые соответствуют их настроению, эмоциональному фону, выбирают только те события, которые соответствуют их установкам, не обращая внимания на все остальные события и впечатления, к которым они остаются глухи и слепы

· Отсутствие четких границ между продукцией собственного воображения и действительностью.

· Реальный мир для человека с истерической психикой приобретает своеобразные причудливые очертания; объективный критерий для него утрачен. Истерики «эмансипируются от фактов». (П.Б.Ганнушкин)

· Превратное восприятие процессов собственного организма и собственной психики. Одни переживания совершенно ускользают от внимания, другие, оцениваются чрезвычайно тонко – формируется ипохондрия

Лживость и фантазирование:

· целиком направлены на приукрашение своей персоны.

· отсутствие объективной правды, как по отношению к другим, так и к самому себе (искажение реальных соотношений).

· K.Jaspers (1923), одним из основных свойств истериков является стремление казаться больше, чем они есть на самом деле, пережить больше, чем они в состоянии пережить.

· В речи на первом плане находится «я» больного и стремление любой ценой убедить собеседника в истинности того, во что верят и что хотят доказать.

· Излагаемые сведения преувеличиваются, нередко извращаются, в ряде случаев представляют собой заведомую ложь, в частности в форме оговора.

· Неправда может хорошо осознаваться больным, но нередко в нее верят, как в непреложную истину.

· Может преобладать склонность к патологическому фантазированию. Такие психопатические личности выделяются некоторыми авторами в отдельную группу — патологические аферисты и псевдологи по A.Delbruck (1891), мифоманы по E.Durpe (1909), лгуны и обманщики по E.Kraepelin (1915), патологические лгуны по П.Б.Ганнушкину (1964).

Поведение и внешний вид:

· Эксцентричность в одежде, «кричащие» формы внешнего поведения, необычные поступки, контрастирующие с общепринятыми взгляды, якобы появившиеся у них таинственные симптомы никому неизвестной болезни, обмороки и т.п.

· Во внешнем облике – ходульность, театральность и лживость.

· Не способны к систематическому, упорному труду, при выборе рода занятий предпочитают дилетантскую деятельность и пасуют перед задачами, требующими настойчивости, основательных знаний и солидной профессиональной подготовки.

· Нравится праздная жизнь с внешней, показной пышностью, разнообразными развлечениями, частой сменой впечатлений.

· хотят быть оригинальными, и т.к. это редко удается им в области положительной, творческой деятельности, то они хватаются за любое средство, подвертывающееся под руки, будь то даже возможность привлечь к себе внимание необычными явлениями какой-нибудь болезни.

· Готовы противоречить общепринятым с крайним упорством защищая при этом свои необыкновенные взгляды, мысли и вкусы.

· Завистливы и ревнивы, злопамятны и мстительны 

· неистощимы и неразборчивы в средствах, они лучше всего чувствуют себя в атмосфере скандалов, сплетен и дрязг.

· Духовная незрелость 

Суицидальные демонстрации:

· причина направления в подростковую психиатрическую клинику в 80% случаев истероидных психопатий и акцентуаций характера.

· Первые суицидальные демонстрации, чаще падают на возраст 15-16 лет.

· Способы «суицида» избираются лишь безопасные (порезы вен на предплечье, лекарства из домашней аптечки) либо рассчитанные на то, что серьезная попытка будет предупреждена окружающими (приготовление к повешению, изображение попытки выпрыгнуть из окна или броситься под транспорт на глазах у присутствующих и т. п.).

· Обильная суицидальная «сигнализация» нередко предшествует демонстрации или сопровождает ее

· Причиной называют «неудачная любовь», но действительной причиной обычно служат уязвленное самолюбие, утрата ценного для данного подростка внимания, страх упасть в глазах окружающих, особенно сверстников, лишиться ореола «избранника»; необходимость выпутаться из опасной ситуации, избежать серьезных наказаний, вызвав сочувствие, жалость, сострадание

· Могут осуществляться повторно, особенно если предыдущие имели успех, могут превращаться в своего рода поведенческий штамп, к которому прибегают при разного рода конфликтах.

· Бравада «игрой со смертью» с претензией заполучить репутацию исключительной личности

Истерические реакции:

· Истерические реакции (стигмы, обмороки и т.п.) и другие формы истерического поведения (экстравагантность, склонность драматизировать тривиальные ситуации, стремление быть в центре внимания), свойственные психопатии этого типа, имеют достаточно широкое распространение и нередко наблюдаются у психопатических личностей иных типов при развитии невротических реакций или реактивных психозов

· Включают аффективные расстройства, аггравационное (умышленное преувеличение симптомов имеющегося в настоящее время заболевания), симулятивное поведение, демонстративную ипохондричность

· Эгоцентрическая направленность эмоционально-волевой активности

· В тяжелых случаях (при декомпенсациях ядерных форм) в клинической картине наблюдаются суицидные поступки, судорожные припадки, сумеречные расстройства сознания, практически весь ассортимент фантомных симптомов и псевдосоматических заболеваний, в связи с чем истерия получила название «grand simulatris».

Главным признаком истерической психопатии П.Б. Ганнушкин (1933) считал стремление обратить на себя внимание окружающих любой ценой. Эта черта проявляется в неестественности поведения, театральности, позерстве, демонстративности, ретушированности экспрессивных, речевых реакций, телесной пластики. Имея завышенный уровень притязаний и будучи высокого мнения о себе, эти личности требуют соответствующего отношения со стороны окружающих. Интеллектуальная ограниченность, несоответствие, как правило, заурядных способностей и внешних данных избранной роли компенсируется хвастовством, лживостью, патологическим фантазированием. В отличие от обычных лгунов эти пациенты убеждены в реальности своих фантазий, живут в выдуманном ими, воображаемом мире, где им отводится особая, исключительная роль. Довольно часто эти построенные на экзальтированных чувствах «воздушные замки» лишены элементарных реальных рациональных оснований. В связи с доминацией у этих субъектов первой сигнальной системы («художественный тип» по И.П. Павлову) ментальная составляющая личности развита у них недостаточно и все жизненные интересы и ценности концентрируются в сфере инстинктов, витальных ощущений, эмоционально насыщенных телесных переживаний. Но и в этом отношении пациенты также характеризуются ущербностью. Общий психический инфантилизм обычно сочетается с физиологическим. При ядерных формах личностная патология нередко сочетается с задержками полового развития, дисменореей, бесплодием, вагинизмом, аноргазмией у женщин, импотенцией, гомосексуализмом у мужчин.

Конфликты, связанные с невозможностью удовлетворить завышенные эгоистические потребности за счет окружающих, разрешаются, как правило, на основе шантажного принципа или посредством бурных протестных реакций. В зависимости от степени выраженности конфликта они располагаются в диапазоне от легких поведенческих нарушений до клинически оформленных стигм. Истерические реакции могут включать аффективные расстройства, аггравационное, симулятивное поведение, демонстративную ипохондричность. В тяжелых случаях (при декомпенсациях ядерных форм) в клинической картине наблюдаются суицидные поступки, судорожные припадки, сумеречные расстройства сознания, практически весь ассортимент фантомных симптомов и псевдосоматических заболеваний, в связи с чем истерия получила название «grand simulatris». Среди прочих наблюдаются истерические слепота, глухота, парезы, параличи, заикание, неукротимая рвота, аналгезия, астазия, абазия и т.д.

Истерические проявления могут временно компенсироваться, если окружающие по каким-либо причинам принимают правила навязываемых им отношений. Однако при отсутствии внешних проявлений в этих случаях происходит дальнейшее углубление психопатических черт и завышенных экзистенциальных притязаний, что становится предпосылкой еще более тяжелых конфликтов в будущем при изменении жизненной ситуации. Так, например, воспитание по типу «кумира семьи», компенсирующее поначалу истерические проявления, в дальнейшем становится причиной невозможности адаптироваться в условиях самостоятельной жизни (при поступлении в вуз, на работу, военную службу или замужестве), что чаще всего сопровождается клиническими проявлениями.

В зрелом возрасте чаще у женщин видимость компенсации возможна при благоприятно складывающейся семейной ситуации – отсутствии материальных проблем при наличии мужа, покровителя, любовника, готового (по разным причинам) исполнить любой каприз своей избранницы. Период мнимого благополучия и бесконфликтного существования в этих случаях обычно завершается с началом климакса, меняющего экзистенциальную роль и лишающего соответствующих привилегий.

Попытки психотерапевтической или педагогической коррекции установок психопатической личности могут быть эффективны только в отношении отдельных жизненных ситуаций и не в состоянии изменить характерологических девиаций пациента в целом (критерий «стабильности» П.Б. Ганнушкина). Тем более к этому неспособны сами больные с их эгоизмом, интеллектуальной ограниченностью, эгоцентрической направленностью эмоционально-волевой активности. По этим причинам они лишены возможности длительно и серьезно стремиться к позитивной внутренней трансформации (перфекционизму), и без того считая себя безупречными. Все усилия направляются исключительно на то, чтобы убедить в этом других.

Декомпенсации в зависимости от тяжести психопатических отклонений проявляются в виде ярких аффективных или протестно-поведенческих реакций, стойкими симптомами истерического невроза и даже истерическими психозами.

Механизмами психологической защиты являются вытеснение, регрессия, идентификация и диссоциация.