Вопрос 81. Неустойчивая психопатия: клинические проявления, особенности диагностики

Психопатия неустойчивого типа – расстройство личности, характеризующееся эмоциональной лабильностью в сочетании с безволием и неспособностью управлять собственным поведением. Привязанности к другим людям поверхностные, осознанное планирование жизни отсутствует. Часто наблюдается асоциальное поведение, криминальная активность, сексуальная распущенность и злоупотребление психоактивными веществами. Психопатия неустойчивого типа возникает в раннем детском возрасте и сохраняется на протяжении всей жизни. Диагноз выставляется на основании анамнеза, беседы с больным и данных дополнительных исследований. Лечение – мероприятия по адаптации, психотерапия, лекарственная терапия.

Значительная часть неустойчивых подростков, став взрослыми, пополняют ряды алкоголиков. Диагноз «хронический алкоголизм» заслоняет психопатию или акцентуацию неустойчивого типа.

В МКБ-10 Эмоционально-неустойчивое расстройство личности ( F 60.3):

· Патохарактерологические свойства, объединяющие эту группу личностных расстройств — импульсивность с ярко выраженной тенденцией действовать без учета последствий и отсутствием самоконтроля, сочетающаяся с неустойчивостью настроения и бурными, возникающими по малейшему поводу аффективными вспышками.

· Выделяются два типа этого варианта расстройств личности — импульсивный (возбудимая психопатия) и пограничный (перекрывается другими личностными расстройствами — прежде всего истерическим, нарциссическим, диссоциальным, нуждается в дифференциации с шизотипическим расстройством, шизофренией, тревожно-фобическими и аффективными расстройствами).

· Психопатии этого типа, как указывает E.Kraepelin, свойственна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость.

· Дети часто кричат, озлобляются. Любые ограничения, запреты и наказания вызывают у них бурные реакции протеста со злобностью и агрессией. В младших классах это "трудные" дети с излишней подвижностью, необузданными шалостями, капризностью и обидчивостью. Наряду со вспыльчивостью и раздражительностью им свойственны жестокость и угрюмость. Они злопамятны и неуживчивы.

· Сформировавшаяся психопатия сопровождается приступами гнева, ярости, аффективными разрядами, иногда с аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. В запальчивости (особенно легко возникающей в период алкогольных эксцессов) возбудимые личности способны совершить необдуманные, порой опасные действия. В жизни это активные, однако неспособные к длительной целенаправленной деятельности, неуступчивые, жесткие люди, с мстительностью, с вязкостью аффективных реакций. Среди них нередки лица с расторможенностью влечений, склонные к перверсиям и сексуальным эксцессам.

Психопатия неустойчивого типа может развиваться под влиянием различных факторов или их комбинаций. Возможно органическое поражение головного мозга в результате осложненного течения беременности, трудных родов, заболеваний и травм в первые два-три года жизни. В этом случае нормальное развитие головного мозга нарушается и в дальнейшем проходит по «искаженному» пути, что влечет за собой нарушения формирования характера и личности. Может также наблюдаться органическое поражение ЦНС в более старшем возрасте на фоне предшествующих вредностей, не приведших к развитию психопатии неустойчивого типа. В этом случае поражение головного мозга «наслаивается» на предыдущий неблагоприятный фон.

Возможны и более сложные комбинации факторов, например, сочетание наследственной предрасположенности (психопатия неустойчивого типа или соответствующая акцентуация характера у родственников) с органическим поражением головного мозга и неблагоприятными психологическими воздействиями: неправильным воспитанием, безнадзорностью, повторяющимися психическими травмами и т. д. Во всех случаях при психопатии неустойчивого типа формируется личность с характерными особенностями: нестабильными эмоциями, слабой волей, расстройствами влечений, трудностью при выработке устойчивых ценностей, адаптивного поведения и реалистичных взглядов на жизнь. При преобладании органических факторов психиатры говорят об органической психопатии неустойчивого типа, при отсутствии таких факторов – о конституциональной.

Первые симптомы психопатии неустойчивого типа обычно выявляются уже в раннем возрасте. Малыши необычно крикливы и непоседливы, очень подвижны. При этом наблюдается незначительная задержка развития: дети долго сохраняют привычку хватать все попавшиеся на глаза предметы руками, позже начинают ходить и говорить, позже учатся пользоваться столовыми приборами, самостоятельно одеваться и пр. К началу школьного возраста проблемы становятся более явными. В младших классах дети, страдающие психопатией неустойчивого типа, не соблюдают дисциплину, не реагируют на слово «нельзя», легко отвлекаются, не выполняют задания, отличаются крайней неаккуратностью при обращении с учебниками, тетрадями и собственной одеждой. При данном расстройстве в детском возрасте нередко наблюдается беспокойный сон и энурез. После наступления подросткового возраста беспокойность и непоседливость сменяются внешней вялостью и ленивой расслабленностью. Однако поведение не нормализуется.

Больные психопатией неустойчивого типа по-прежнему не интересуются учебой и нарушают дисциплину, но обучаются делать это не так явно, вызывая меньше недовольства учителей. Дети прогуливают школу, тянутся ко всему, что может дать сиюминутное удовольствие – к легким развлечениям, асоциальным компаниям, не обременяющим увлечениям, не подразумевающим вложения сил и целенаправленной деятельности (общение в сети, компьютерные игры). Реалистичные планы на будущее отсутствуют. Подростки, страдающие психопатией неустойчивого типа, плохо переносят одиночество, поскольку не умеют структурировать время и самостоятельно находить себе интересные занятия. Возможны побеги из дома (обычно – при подстрекательстве более авторитетных ровесников). В подростковом возрасте обнаруживается некоторое различие между конституциональной и органической психопатией неустойчивого типа. При органическом расстройстве больные могут быть привязаны к близким, хотя эта привязанность носит достаточно поверхностный характер и сочетается с абсолютным непослушанием. При конституциональной психопатии наблюдается более выраженный цинизм. Больные воспринимают семью, как источник удобств и материальных выгод, равнодушно относятся к бедам и проблемам близких. Больные часто проявляют трусость (иногда – вплоть до паники), но изредка становятся способными на безрассудную смелость. Они рано начинают употреблять психоактивные вещества. При этом у пациентов с органической психопатией неустойчивого типа алкоголь вызывает дурноту, головную боль и ухудшение самочувствия, а у больных с конституциональной психопатией подобных реакций обычно не наблюдается. Отмечается также разница при употреблении табака. Пациенты с органической психопатией тяжело переносят курение, возможна рвота, дурнота и головная боль, поэтому пристрастие к никотину у них обычно не возникает. Больные с конституциональной психопатией, напротив, легко переносят употребление никотина и нередко начинают курить, еще не достигнув подросткового возраста.

Эмоции лабильны, преобладает легкая эйфория. Люди с психопатией неустойчивого типа бурно реагируют на любые ограничения, быстро меняют интересы, переоценивают собственные возможности и не думают о завтрашнем дне. Эта особенность сохраняется в течение всей жизни. Больной с психопатией неустойчивого типа может потратить всю зарплату на какое-то развлечение или выпивку для всей компании, зная, что детям нужно купить одежду к сезону, оплатить кружки и секции и т. п. Он часто опаздывает на работу, прогуливает или пренебрегает своими обязанностями. Единственным способом предотвратить подобное поведение становится жесткий контроль со стороны родственников и начальников.

Динамика психопатии неусточивого типа:

При благоприятном течении психопатические проявления стабилизируются и даже относительно полно компенсируются, чему в немалой степени способствуют положительные влияния окружающей среды и необходимые воспитательные мероприятия. Нарушения поведения в таких случаях к 30—40 годам значительно сглаживаются, постепенно уменьшается и эмоциональная возбудимость.

При неблагоприятном течении возможна динамика с постепенным усилением психопатических особенностей. Беспорядочная жизнь, неспособность сдерживать влечения, присоединяющийся алкоголизм, нетерпимость к любым ограничениям, склонность к бурным аффективным реакциям служат в таких случаях причинами длительного нарушения социальной адаптации.

При наиболее тяжелых вариантах акты агрессии и насилия, совершаемые во время аффективных вспышек, приводят к столкновению с законом

Диагностика психопатии неустойчивого типа:

В детском возрасте основанием для постановки диагноза становятся нарушения поведения. Как правило, диагноз выставляется в школьном возрасте. В качестве основных признаков психопатии неустойчивого типа рассматриваются: устойчивая социальная дезадаптация, снижение волевых качеств, выраженная тяга к легким развлечениям и неспособность прилагать целенаправленные усилия в процессе обучения и выполнения бытовых обязанностей. В подростковом возрасте к перечисленным симптомам добавляются прогулы, токсикомания и раннее употребление алкоголя.

При наличии характерных изменений поведения и подозрении на органическую психопатию неустойчивого типа больного направляют на консультацию к неврологу и дополнительные обследования (рентгенографию черепа, МРТ головного мозга, ЭЭГ, пневмоэнцефалографию и др.). Из-за ранней алкоголизации в подростковом возрасте и позже у пациентов, страдающих психопатией неустойчивого типа, на первый план нередко выходит алкоголизм. Начинают превалировать изменения характера и поведения, обусловленные постоянной алкоголизацией, поэтому взрослым пациентам диагноз выставляют достаточно редко.