Основные критерии диагноза апластической анемии.

Диагноз АА устанавливается на основании клинических проявлений и данных лабораторного обследования:

• Трехростковая цитопения: анемия (гемоглобин < 110 г/л), гранулоцитопения (гранулоциты < 2,0 : 109 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100,0 : 109 /л).

• Снижение клеточности костного мозга и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата костного мозга.

• Аплазия костного мозга в биоптате подвздошной кости (преобладание жирового костного мозга). Выделяют следующие критерии тяжести апластической анемии (АА):

 • нетяжелая АА: гранулоцитопения > 0,5 : 109 /л;

• тяжелая АА: гранулоцитопения < 0,5 : 109 /л, тромбоцитопения < 20,0 : 109 /л);

• cверхтяжелая (очень тяжелая) АА: гранулоцитопения < 0,2 : 109 /л).

При определении тяжести апластической анемии учитываются результаты не менее трех анализов периферической крови на момент диагностики заболевания до начала лечения. Рефрактерная АА диагностируется в случае отсутствия эффекта от проводимой комбинированной иммуносупрессивной терапии через 6—9 месяцев от начала лечения или после II этапа лечения (после второго курса АТГ).

Дифференциальная диагностика МДС

Ведущими симптомами МДС являются цитопении, которые диагностируют при стойком снижении гематологических показателей ниже пороговых значений: Hb < 100 г/л; абсолютное число нейтрофилов (АЧН) < 1,5 х 109 /л и/или тромбоцитов < 100 х 109 /л. Все диагностические процедуры направлены на исключение реактивных цитопений или других клональных заболеваний кроветворной системы.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать анамнестические данные о возможной предшествующей химиотерапии, облучении, иммунотерапии, лечении препаратами радиоактивного йода, профессиональных вредностях, связанными с воздействием вредных веществ (особенно бензола), потреблении алкоголя, курении, склонности к спонтанным кровотечениям и инфекциям. У молодых пациентов необходимо принять во внимание состояния, указывающие на наследственные нарушения гемопоэза, такие как анемия Фанкони и заболевания связанные с нарушением длины теломер (наследственный дискератоз, апластическая анемия и др.). Для пожилых больных необходимо исключить вторичный характер изменений, в первую очередь ассоциированный солидными опухолями. Дисплазия ростков миелопоэза неклонального характера может быть обусловлена целым спектром этиологических факторов.

Так, дизэритропоэз может наблюдаться при:

 ─ В12/фолат-дефицитных анемиях; врожденной дизэритропоэтической анемии;

─ аутоиммунных гемолитических анемиях;

 ─ пароксизмальной ночной гемоглобинурии;

─ алкогольной интоксикации;

 ─ вирусных инфекциях (гепатиты В и С, ВИЧ, ЭБВ, парвовирус B19);

─ инфекционных заболеваниях (милиарный туберкулез, малярия, лейшманиоз)

 ─ отравлении бензином, свинцом и другими тяжелыми металлами;

─ как проявление паранеопластической реакции, в том числе при вовлечении костного мозга при лимфомах/лейкозах; ─ аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит);

 ─ дефиците меди и/или избыточном поступлении цинка с пищей.

Дизгранулопоэз может наблюдаться:

─ при использовании лекарственных препаратов (Г-КСФ, иммунодепрессанты);

─ при вирусных инфекциях (ВИЧ, ЭБВ); ─ как проявление паранеопластической реакции;

 ─ после химиотерапии в период восстановления костного мозга.

Дисмегакариоцитопоэз может наблюдаться:

 ─ при ВИЧ-инфекции;

─ реактивном/паранеопластическом миелофиброзе;

─ при трансплантации костного мозга и после проведенной химиотерапии.

Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии - это группа анемий, обусловленных нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты (более 90% случаев) и характеризующихся мегалобластным типом кроветворения. Дефицит фолиевой кислоты развивается в течение нескольких месяцев и часто встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, больных страдающих гемолитическими анемиями, беременных, людей, принимающих противосудорожные препараты или бисептол, а также у женщин, на фоне приема пероральных контрацептивов. Дефицит витамина В12 развивается в течение нескольких лет. К нему приводят резекция желудка, кишечный дисбактериоз, воспаление или резекция толстой кишки, инвазия кишечными гельминтами, гастрит типа А с аутоантителами против париетальных клеток желудка или фактора Кастла. Клиническими проявлениями В12-дефицитной анемии являются непосредственно анемический синдром, желтуха, неврологическая симптоматика и глоссит.

Лабораторные данные:

─ периферическая кровь: гиперхромная анемия, часто сопровождается тромбоцитопенией и/или лейкопенией, анизопойкилоцитозом;

─ миелограмма: дисплазия кроветворения, мегалобластоидность, могут встречаться «кольцевые» формы сидеробластов; для нарушений гранулоцитопоэза характерны "гигантские" метамиелоциты и палочкоядерные нейтрофилы;

─ биохимический анализ крови: повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции и активности ЛДГ;

─ спленомегалия;

─ после начала терапии витамином В12 (фолиевой кислотой) в анализе крови выявляется ретикулоцитарный криз на 5-7 сутки и улучшение показателей красной крови, что не характерно для больных рефрактерными анемиями;

─ антитела к париетальным клеткам желудка или фактору Кастла;

─ изменения кариотипа клеток костного мозга при мегалобластных анемиях не встречаются.

Апластическая анемия (АА)

Дифференциальный диагноз проводится между АА и рефрактерными цитопениями, протекающими с аплазией кроветворной ткани. Для обоих патологических состояний характерны панцитопения и связанные с ней инфекционные и геморрагические осложнения. Более выраженная аплазия кроветворения, по данным гистологического исследования, наблюдается при АА. Признаки дисплазии со стороны эритропоэза могут встречаться, но в других ростках элементы дисплазии всегда отсутствуют.

Для АА не характерно:

 ─ изменение кариотипа;

─ ретикулиновый фиброз (по данным трепанобиопсии);

─ гепатоспленомегалия;

 ─ диагностическим критерием может служить определение активности щелочной фосфотазы в нейтрофилах периферической крови, так как у больных рефрактерными анемиями она ниже нормы, а у больных АА выше нормы.

 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)

 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы- Микели) – приобретенная форма гемолитической анемии, характеризующаяся появлением патологического клона эритроцитов, имеющих мембранные дефекты, обусловливающие их повышенную чувствительность к комплементу сыворотки крови, протекающая с признаками внутрисосудистого гемолиза, при котором наблюдается гемоглобинурия, гемосидеринурия и повышение свободного гемоглобина плазмы.

Характерными признаками для ПНГ являются:

 ─ нормохромная анемия в период кризов, вне которых уровень гемоглобина может быть нормальным;

─ при больших потерях железа (гемосидеринурия, выраженная гемоглобинурия) анемия носит гипохромный характер;

─ ретикулоцитоз;

 ─ признаки раздражения красного ростка в миелограмме;

─ приходящая гипоплазия костного мозга при гистологическом исследовании трепанобиоптата, либо гиперклеточный костный мозг с гиперплазией красного ростка;

─ уровень сывороточного железа нормальный или, при постоянном внутрисосудистом гемолизе, пониженный.

Отличительные признаки:

─ гипербилирубинемия за счет непрямой фракции;

─ повышение уровня свободного гемоглобина плазмы;

 ─ выявление ПНГ-клона методом иммунофенотипирования клеток периферической крови: CD235+/CD59- среди эритроцитов, CD24- /FLAER- среди гранулоцитов и CD14-/FLAER- среди моноцитов;

 ─ гемосидеринурия и гемоглобинурия;

─ повышение уровня комплемента;

─ тромботические осложнения, связанные с внутрисосудистым гемолизом и стимуляцией факторов свертывания.