Подраздел 1 Иммунодиагностика

· Рекомендуется включение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на КУМ и молекулярно-генетического исследования на маркеры ДНК МБТ [58,59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или IGRA-тестов) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Другие тесты определения высвобождения гамма-интерферона назначают при отказе от проведения кожных тестов или невозможности их проведения по медицинским показаниям [59].

Подраздел 2 Дополнительные лабораторные исследования

· Рекомендуется перед началом химиотерапии выполнить следующие исследования [1,16]:

¾ клинический анализ крови и мочи;

¾ определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;

¾ определение содержания глюкозы/сахар в крови;

¾ определение клиренса креатинина;

¾ определение уровня тиреотропного гормона перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората;

¾ ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: во время химиотерапии, особенно по IV и V режимам для предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Химиотерапия

Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект).

Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных лекарственных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии [1,19,35,42,59,71,118,121].

Химиотерапия проводится в 2 фазы:

1.    фаза интенсивной терапии - направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах; может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции;

2.    фаза продолжения лечения - направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма.

Лекарственные препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза, подразделяют на:

1.    противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин;

2.    противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные, препараты для лечения туберкулеза с МЛУ МБТ): бедаквилин, #линезолид, левофлоксацин, #моксифлоксацин, спарфлоксацин, канамицин, #амикацин, капреомицин, #имипенем + циластатин, #меропенем, циклосерин, теризидон, протионамид, этионамид, аминосалициловая кислота, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.

ВОЗ рекомендует деление препаратаов на 3 группы в зависисмоти от соотношения их пользы и вреда:

· Группа А: фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин), бедаквилин и #линезолид сочтены высокоэффективными и настоятельно рекомендуются для включения во все режимы при отсутствии противопоказаний;

· Группа B: клофазимин и циклосерин или теризидон условно рекомендованы в качестве препаратов второго выбора;

· Группа C: в нее входят все прочие препараты, которые могут использоваться в том случае, если режим не может быть составлен из препаратов групп A и B. Препараты в группе С отсортированы по стандартно ожидаемому от каждого из них относительному балансу пользы и вреда.

· Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза [17, 27, 53, 60].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

· Рекомендуется назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с сохраненной лекарственной чувствительностью МБТ) следующим группам пациентов при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды) [59, 62,63,64]:

¾ пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения результатов исследования лекарственной чувствительности возбудителя;

¾ при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно-генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах);

¾ пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения результатов теста лекарственной чувствительности, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду** и рифампицину** была сохранена или не определялась.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

· При установлении лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду или рифампицину вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии, рекомендуется смена режима химиотерапии в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя [20, 68].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: при установленной устойчивости возбудителя к изониазиду и сохранении чувствительности к рифампицину - назначают курс лечения по II режиму химиотерапии (см. далее); при установленной устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину, но сохранении лекарственной чувствительности к любому фторхинолону назначают курс лечения по IV режиму химиотерапии (см. далее); при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду, рифампицину, любому фторхинолону назначают курс лечения по V режиму химиотерапии (см. далее).

Подробное описание режима и дозировки препаратов представлены в разделе 3.1.1 и в приложении А3.

· Рекомендуется назначение пациентам с туберкулезом органов дыхания второго (II) режима химиотерапии при установленной молекулярно-генетическими (МГМ) и/или культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду** или к изониазиду** в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, при сохранении лекарственной чувствительности к рифампицину**, подтвержденной результатами культурального исследования или двукратными результатами МГМ [70,71,72].