Подраздел 1 Первый режим химиотерапии

· Рекомендуется для лечения пациентов по I режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из четырех лекарственных препаратов - изониазида**, рифампицина**, пиразинамида**, а также этамбутола** или стрептомицина** [85,86,87,88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

· Рекомендуется для лечения пациентов по I режиму химиотерапии в фазе продолжения лечения назначение комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина [86-88].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: В фазе продолжения терапии допускается назначение:

¾ изониазида и рифампицина одновременно - впервые выявленным пациентам с ограниченными формами туберкулеза (в пределах двух сегментов без деструкции), положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии;

¾ изониазида, рифампицина и этамбутола одновременно - впервые выявленным пациентам при распространенных формах туберкулеза и/или замедленной рентгенологической динамике во время проведения фазы интенсивной терапии и пациентам, ранее получавшим лечение, вне зависимости от распространенности процесса;

¾ вместо рифампицина в фазу продолжения может быть назначен рифапентин [66].

Другие комбинации препаратов могут быть назначены по решению врачебной комиссии (ВК) в особых ситуациях, при этом длительность лечения может быть увеличена [1,6,59].

· Рекомендуется лечение пациента по I режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев:

¾ длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев;

¾ длительность фазы продолжения лечения – не менее 4 месяцев [85-88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Прием препаратов, как в интенсивную фазу, так и в фазу продолжения должен быть ежедневным за исключением применения рифапентина 3 раза в неделю.

В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не менее 90 (3 месяца).

При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных I режимом, переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяц а ), пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не менее 150 (5 месяцев)[1,6].

Решением ВК фаза интенсивной терапии по I режиму химиотерапии может быть продлена [ 29,67 ]:

¾ до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз;

¾ до приема 120 и 150 суточных доз в случаях распространенного и осложненного туберкулеза, только при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину пациентам любой группы после приема 90 суточных доз:

¾ при положительных результатах микроскопических исследований после приема 60 суточных доз ;

¾ при отрицательных результатах микроскопических исследований, но при отсутствии положительной или замедленной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 суточных доз.

При отсутствии лечебного эффекта химиотерапии к 2-3 месяцу лечения и сохранении бактериовыделения следует повторить тест на определение лекарственной чувствительности МБТ.

· Рекомендуется перевод пациента на фазу продолжения терапии проводить после контролируемого завершения приема указанных выше доз фазы интенсивной терапии I режима химиотерапии (после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных I режимом) при получении не менее двух отрицательных результатов бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике [88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

· Не рекомендуется назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения лечения I режима химиотерапии [76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: если пациент получает в фазе продолжения рифапентин, то, согласно инструкции, препарат назначается 2-3 раза в неделю, однако такое назначение нельзя считать интермиттирующим режимом [78].

· Рекомендуется повторное определение лекарственной чувствительности возбудителя молекулярно-генетическим и (или) культуральным методом на жидких питательных средах при сохранении или появлении бактериовыделения и (или) отрицательной клинико-рентгенологической динамике туберкулезного процесса. [72,89,90]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)