Диетотерапия для коррекции ИМТ

Типы и состав диет, рекомендуемых при избыточной массе тела – одна из самых актуальных тем, как в научной, так и в популярной литературе.

Как результат популярности данной темы, в настоящее время существует множество диет, рекомендуемых для снижения веса, однако не все эти диеты научно обоснованы и эффективны.

Следует заметить, что в связи с отсутствием четких представлений о патогенезе ожирения и, в частности, о роли углеводов в его развитии многие ранее рекомендованные диетические режимы в настоящее время представляются, по меньшей мере ошибочными, особенно по качественному их составу. В частности С. Noorden рекомендует значительное ограничение жиров для больных ожирением [Шурыгин Д.Я. с соавт., 1980]. Так, при ожирении II степени им предлагается диета с содержанием 116 г белков, 45 г жиров, 200 г углеводов и общей калорийностью 6,69 МДж (1600 ккал). Для больных ожирением III степени он считает целесообразной диету, содержащую 109,2 г белков, 36,3 г жиров, 110 г углеводов – общая калорийность 5,27 МДж (1260 ккал).

Диета с высоким содержанием жиров и резким ограничением углеводов не нашла широкого распространения в связи с тем, что при ее применении возможно развитие кетоацидоза и она не отвечает физиологическим потребностям организма.

В настоящем разделе работы мы постараемся рассмотреть те диеты, которые представлены в научной медицинской литературе и основаны на научных разработках.

Диеты с ИМТ разрабатывались в 60-80 годы в СССР. Так, в клинике лечебного питания Института питания АМН СССР под руководством М. II. Егорова и Л. М. Левитского (1964) разработаны специальные диеты для больных ожирением, основной целью которых является воздействие на обмен веществ для предупреждения избыточного отложения жира.

Авторы исходили при составлении диет из принципа ограничения калорийности пищи главным образом за счет углеводов и отчасти за счет жиров, белки назначались в пределах физиологической нормы. Ограничивается введение хлорида натрия и жидкости, витамины и минеральные соли вводятся в пределах физиологической нормы, исключаются вкусовые приправы и экстрактивные вещества. Для обеспечения насыщения пища дается дробно в 5-6 приемов в течение дня.

Согласно этим принципам, разработаны две диеты при ожирении: № 1 и № 2.

Диета № 1 составлена из приблизительного расчета в суточном рационе на 1 кг максимально нормальной массы тела больного ожирением – белков 1,5 г, жиров 0,9 г, углеводов 4,5 г, число килокалорий – 33. Количество жидкости в суточном рационе составляет 2,5 л.

Диета № 2 с резким ограничением калорийности назначается для более быстрого снижения массы тела в условиях стационара в течение 25-35 дней. В ней содержится такое же количество белкови жиров, как и в диете № 1, но значительно ограничены углеводы: белков – 1,5 г, жиров – 0,9 г, углеводов – 1,6 г, килокалорий– 21 на 1 кг максимально нормальной массы тела для данного больного.

По мнению А. А. Покровского с соавт. (1967), в основе построения диеты для лечения тучных больных должны лежать следующие принципы: индивидуализация питания в расчете на так называемую идеальную массу тела больного, увеличение энерготрат за счет дозируемой, строго контролируемой физической нагрузки; пища должна содержать достаточное количество незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов и других ингредиентов; нормализация соотношений между липолитическими и липосинтетическими процессами в организме за счет изменения качественного состава рационов, ограничение воды и поваренной соли.

Для осуществления этих принципов авторами предлагается специальная диета общей калорийностью в 7,3-7,5 кДж(1700-1800 ккал) и содержанием в ней 120-130 г белков, 80-90 г жиров и 100-120 г углеводов. Диета предусматривает улучшение вкусовых свойств блюд, увеличение общего объема пиши и повышение ее биологической ценности. С целью повышения биологической ценности в диету включаются продукты моря.

За последние десятилетия появились новые исследования в области диетологии.

Так, обследование особенностей питания более 200000 лиц с избыточной МТ показало, что чем больше пища содержит жиров, тем больше МТ пациента, и чем меньше в пище углеводов, тем больше в ней содержится жиров [Старостина Е. Г., 2000].

Жиры способствуют перееданию, так как в процессе эволюции так сформировался «сберегающий» генотип, что калории жиров легче откладываются «про запас», чем калории углеводов. Кроме того, окисление жиров происходит более медленно, чем окисление углеводов и белков, Жиры имеют высокую калорическую плотность. Давно замечено, что жиры вызывают более слабое чувство насыщения, чем углеводы и белки. Жиры придают пище более приятный вкус. Наконец, существуют «скрытые» жиры, имеющие высокую калорийную ценность.

Поэтому при ожирении рекомендуется умеренно гипокалорийное, низкожировое питание с индивидуально подобранным дефицитом энергии так, чтобы в пище белков было те же 15-20%, жиров– менее 30%, из них должна быть 1/3 животного жира и 2/3 растительного[Беюл Е. А. с соавт., 1985]. Учитывая низкую способность к депонированию, углеводов должно быть не менее 55-60% от суточной калорийности.При этом суточный дефицит калорийности должен составлять 500-600 ккал по сравнению с привычной для данного пациента калорийностью.

Старостина Е. Г. (2000) условно разделяет продукты на 3 категории: «вредные», «пригодные» и «полезные». На основании такого разделения она формулирует 3 основных условия для снижения МТ:

1. Ограничить потребление высококалорийных («вредных») продуктов:

а) содержащие много жира или легкоусвояемые углеводы (растительное и сливочное масло, маргарин, майонез, орехи, семечки, оливки, жирную рыбу, мясо и колбасу, птицу, копчености, консервы (особенно в масле), сливки, сметану, жирные сорта сыра (> 30% жира) и других молочных продуктов);

б) сахар и сахаросодержащие сладости, сухофрукты (калорийность средняя, но насыщающая способность и растяжение желудка остаются слабыми);

в) алкогольные напитки.

2. Наполовину от привычного уменьшить потребление продуктов средней калорийности («пригодных»), т. е. продуктов, богатых крахмалом (картофель, все сорта хлеба, каши, макаронные изделия, бобовые):

- если на гипокалорийном, низкожировом питании весснижается недостаточно;

- если имеется сахарный диабет 2 типа.

3. Увеличить потребление низкокалорийных продуктов («полезных»).

Такие продукты содержат много воды, наполняют желудок, но не прибавляют вес. К ним относятся минеральная вода, кофе и чай без сахара, все виды зелени и овощей (кроме картофеля и бобовых).

Академик В. А. Алмазов и соавт. (1999) рекомендовали ступенчатое гипокалорийное питание, т. е. начинать лечение ожирения надо с уменьшения калорийности пищи до 1100-1200 ккал в сутки. При этом важно употреблять больше малокалорийных продуктов, таких как овощи, грубые сорта фруктов, обезжиренное молоко, творог, нежирные сорта рыбы, мясо без жира, предпочтительно птица (кура без кожи).

Пример рациона на 1200 ккал в сутки:

Завтрак (около 300 ккал)

- кусочек отрубного хлеба, очень тонко намазанного маслом или творогом;

- кофе или чай с бескалорийным сахарозаменителем;

- 1 печенье;

- 1 небольшое яблоко.

Второй завтрак (около 50 ккал)

- стакан (200 мл) молока или кефира 0,5% жирности.

Обед (около 500 ккал)

- небольшая порция снятых щей на мясном бульоне (300 мл);

- 250 г любой капусты без масла;

- 2 небольших вареных картофелины + 1 куриная ножка без кожи;

- 1 апельсин (можно отложить его на полдник) + минеральная вода (без ограничения).

Ужин (около 350 ккал)

- полтарелки любой каши без масла (варить на молоке 0,5 1,5% жирности, разведенном водой);

- 1 помидор, 1 небольшой огурец;

- чай с 1 карамелькой.

Если МТ не снижается в течение 3-4 недель, авторы рекомендуют диету 800-1000 ккал в день. Качественный состав пищи остается тот же {55-60% углеводов и 20-25% жира (2/3 растительного, 1/3 животного)}. Но во избежание потери белка в диете увеличивается количество полноценного белка до 1,2 г на 1 кг желаемой МТ. Пища должна содержать достаточное количество витаминов и минералов (калия, магния, железа, кальция).

Опять же при отсутствии аффекта через 3-4 недели лечения переходят на очень низкокалорийную диету: 600-700 ккал в день, но не более 6 недель.

Существуют комбинированные диеты, принцип построения которых основан на том, что лечение пациентов с самого начала проводится с участием как режима, направленного на снижение избыточной МТ, так и режима, адаптирующего пациента к «нежирогенному» питанию [Гинзбург М. М., Крюков Н. Н., 2002]. При последнем количество жира в пище уменьшается до 35-40 г в день, потребление же углеводов и суточная калорийность при этом могут не контролироваться. Такой рацион не предполагает запретов на какие-либо продукты, поэтому хорошо переносится и может воспроизводиться после окончания лечения сколь угодно долго. Авторы утверждают, что при лечении диетой необходимо избегать приема психотропных препаратов, так как они способствуют ожирению. Очень важно нормализовать образ жизни больного, т. е. улучшить хотя бы одно или два из 4 основных составляющих качества жизни (физического, психологического, социального и духовного благополучия). При необходимости проводится курс психотерапии.

Вегетарианские диеты содержат преимущественно углеводы, в том числе много клетчатки, но мало жира и белка. Причем отмечается дефицит не только полноценного белка, но и витамина «В₁₂».

Раздельное питание основано на неверном предположении, что пищеварение идет эффективнее, если одномоментно съедается один вид пищи. Возможный положительный эффект в плане потери МТ достигается за счет уменьшения общей калорийности. Недостатком такой диеты является дефицит белка, кальция, железа и других микроэлементов.

Согласно концепции Г. М. Шелтона [Седлецкий Ю.И., 2007] большинство пищевых продуктов хорошо усваивается организмом только при их раздельном употреблении. Это положение основано на данных физиологии пищеварения – для жиров, белков и углеводов необходимы специальные ферменты, которые подавляются, по словам Г. М. Шелтона, «чужой» пищей. Например, жиры подавляют секрецию желудочного сока и препятствуют нормальному перевариванию белков, что приводит к процессам брожения и гниения в кишечнике. Поэтому необходимо избегать «противоестественных» сочетаний продуктов. В рассматриваемой методике раздельного питания по   Г. М. Шелтону подкупают отсутствие необходимости подсчета калорий и разумные рекомендации по правильному питанию:

- употреблять пищу только при ощущении голода;

- тренировать свой аппетит и управлять им;

- никогда не есть при умственном и физическом недомогании;

- никогда не есть непосредственно перед, во время или после серьезной работы;

- тщательно пережевывать любую пищу;

- избегать поспешной еды и переедания;

- выбирать пищу по ее индивидуальной усвояемости и полезности для организма.

Однако некоторые рекомендации Г. М. Шелтона (не пить во время еды, принимать пищу 2 раза в день, употреблять орехи как главный источник белка, запрещение некоторых сочетаний продуктов) спорны и недостаточно обоснованы. Дело в том, что большинство продуктов питания, даже натуральных, являются смешанными» по своей природе. Например, в хлебных злаках, зрелых бобах и горохе сочетаются белки и углеводы, а в авокадо – белки и жиры.

Таким образом, в основу метода раздельного питания положены следующие основные принципы:

- классификация пищевых продуктов по питательной ценности и кислотности

- определение несовместимых сочетаний продуктов питания, которые можно употреблять только раздельно (кислота – крахмал, белок – углевод, кислота – белок, белок – жир, сахар – крахмал, белок – белок, крахмал – крахмал, кушать дыню отдельно, пить молоко отдельно).

Органы пищеварения человека вполне приспособлены для переваривания и усвоения именно смешанной пищи. Однако сам принцип необходимости рационального осмысления сложных сочетаний пищевых продуктов, которые употребляет современный человек, необходим и полезен. Именно это разумное основание является наиболее ценным в теории раздельного питания.

Высокоуглеводные диеты («средиземноморские») основаны на большом содержании в них медленноусвояемых углеводов и овощей. Они предусматривают ограничение потребления жира за счет исключения из диеты жирных молочных продуктов и животных источников белка, содержащих одновременно много жира.

Очень низкокалорийные диеты с энергическим эквивалентоми около 800 ккал (500-1000 ккал) в сутки. Показаны при резко выраженном (морбидном) ожирении, проводятся только под обязательным медицинским наблюдением в стационаре. Они бывают часто в виде белковых смесей с достаточным количеством витаминов и минеральных элементов. В качестве примеров таких низкокалорийных несбалансированных диет можно привести популярные на Западе голливудскую и японскую диеты. Первая получила название из-за ее популярности среди американских кинозвезд, и калорийность ее составляет 600-800 ккал. В состав дневного рациона входят яйца, говядина, домашняя птица и рыба, приготовленные без жира, грейпфруты, апельсины и некоторые овощи. При этом резко ограничивается потребление соли и крахмалосодержащих продуктов. Исключаются жиры и даже растительное масло.

О голливудской и японской диетах можно сказать, что все быстрые несбалансированные гипокалорийные диета вызывают быстрое снижение МТ, но дают нестабильный результат, если пациент не контролирует свой рацион после окончания соблюдения диеты.

Преимущества таких диет заключается в лучшей переносимости (комплаентности), так как больной в течение всего периода соблюдения диеты не видит обычной пищи, быстро достигается снижение МТ (10-30 кг за 3-4 мес.), однако на следующий год отмечается повторная прибавка 30-50% от потерянной МТ.

Необходимой составной частью лечебного питания является применение разгрузочных дней 1-2 раза в неделю. М. Н. Егоров и Л. М. Левитский (1964) подразделяют их на следующие разновидности: а) углеводные (преимущественно фруктово-овощные); б) жировые (главным образом сметанные); в) белковые; г) комбинированные и комплексные.

Особую группу составляют голодные дни с добавлением различных минеральных вод (боржоми, ессентуки и др.).

Углеводные разгрузочные дни. К ним относятся яблочные, огуречные, компотные и сыроовощные дни. В основу их положен принцип ограничения белков, введения углеводов с большим количеством растительной клетчатки, отсутствие жиров при наличии достаточного количества витаминов, минеральных солей и жидкости.

Чаще всего применяются яблочные дни, при которых назначается 1,5 кг сырых или печеных яблок на сутки на 5 приемов через 3 ч. В яблоках содержится ряд витаминов, пектиновые и некоторые лечебные вещества (например, янтарная кислота), также достаточное количество жидкости, что избавляет от необходимости назначать ее дополнительно.

Жировые разгрузочные дни.В целях разгрузки обычно применяют сметану или сливки, в которых основным питательным веществом является жир. Последний тормозит переход углеводов в жиры и подавляет функцию инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Сметану назначают на пять приемов по 75-100 г, два разабольной получает кофе с молоком (без сахара или на сахарине) .

Сливки назначают в количестве 500-750 мл в день и дают равными порциями каждые 3 ч с кофе или чаем без сахара.

Белковые разгрузочные дни,по мнению М. Н. Егорова и Л. М. Левитского (1964) и др., являются наиболее целесообразными при лечении тучности. Положительный эффект белковых разгрузочных дней обусловлен рядом факторов: повышением специфически динамического действия пищи, содержанием в некоторых белковых продуктах липотропных веществ (метионина и холина в твороге), обеспечением достаточной насыщаемости без выраженной реакции островкового аппарата поджелудочной железы. Белковые дни способствуют мобилизации жира из жировых депо и торможению перехода углеводов в жиры.

Для разгрузки используют творог, кефир, простоквашу, реже молоко. Некоторыми авторами рекомендуются мясные или рыбные дни [Егоров М. Н. и Левитский Л. М., 1964; Беюл Е. А. и Оленева В. А., 1977].

Творог назначается на 4 приема по 100-150 г с 15 г сметаны.

Простокваша или кефир назначаются в количестве 1,5 л и распределяются на 6 приемов по 250 мл. Применение в целях разгрузки молока, по данным М. Н. Егорова и Л. М. Левитского, нецелесообразно, так как оно нередко вызывает чувство голода, вздутие живота и плохо переносится многими больными.

Довольно эффективным является мясной разгрузочный день. Рекомендуется применять тощие сорта мяса (говядина) в отварном или протертом виде. Можно употреблять овощные гарниры (свежая капуста, зеленый горошек, огурцы, зеленый салат и др.)

Комбинированные разгрузочные дни. Назначение указанных дней предусматривает применение различного сочетания продуктов. В частности, неплохой эффект наблюдается при использовании рисово-яблочного дня, при котором больной получает 3 порции рисовой каши (25 г риса, 150 мл молока на каждую порцию) и 800-1000 г сырых или печеных яблок, приготовленных в виде компота.

М. Н. Егоров и Л. М. Левитский рекомендуют комбинировать творог с простоквашей (3 порции творога или творожников и 3 порции простокваши по 200-250 мл). Комбинировать в различных сочетаниях целесообразно преимущественно однотипные продукты (мясо и рыба, овощи или фрукты и ягоды и т. п.).

Комплексные разгрузочные дни.Они включают применение того или иного разгрузочного дня (углеводного, жирового или белкового) в комбинации с однократным приемом 50—100 мг гипотиазида. Поскольку гипотиазид далеко не во всех случаях оказывает желательный эффект и нередко плохо переносится больными в связи с развитием у них коллаптоидных явлений, по нашим данным, целесообразно комбинировать последний с назначением других мочегонных препаратов (фуросемид, аль дактон, ацетоуксусный калий и др.).

Противопоказания: гипотония, повышенная чувствительность к гипотиазиду, непереносимость тех или иных разгрузочных дней.

Голодание в качестве дополнительного метода лечения (дозированное голодание) допустимо, при нем происходит быстрое и резкое снижение МТ (400-900 г в сутки). Различают абсолютное, «сухое» голодание при отсутствии пищи и воды, «влажное» голодание – при отсутствии пищи, но с приемом воды, неполное голодание – при недостаточном поступлении пищи, и различные виды качественного голодания: белковое, жировое, углеводное, водное, минеральное, витаминное и др. Многие виды гипокалорийных диет, применяемых при ожирении, соответствуют по механизму действия неполному или качественному голоданию. Из всех видов голодания в настоящее время используются короткие курсы «влажного» голодания.

Однако нельзя не заметить, что существует мнение о том, что лечение голоданием является нефизиологичным и допустимо лишь в некоторых случаях по показаниям в условиях стационара. Нефизиологичность этого метода состоит, прежде всего, в том, что при голодании организм лишается возможности получать ряд биологически ценных и необходимых для него веществ, без которых немыслима нормальная жизнедеятельность различных его органов и тканей. В первую очередь это касается незаменимых аминокислот, жирных кислот и других веществ. Кроме того, голодание способствует развитию гиперурикемии и кетоза, которые, очевидно, нельзя расценивать как благоприятные для организма [Шурыгин Д.Я. с соавт., 1980].