Повреждения мягких тканей. Принципы лечения гнойных ран у детей.

Повреждения мягких тканей у детей — наиболее часто встречающийся вид травм. Они могут быть открытыми и закрытыми, в большинстве случаев связаны с бытовой травмой. Благодаря эластичности кожи и хорошо развитой подкожной жировой клетчатке, а также небольшой массе тела дети до 3-5 лет несмотря на относительно большую частоту падений получают только ушибы без серьёзных повреждений мягких тканей и костей скелета.

Ушибы

Ушибом называют закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без нарушения их анатомической целостности.

Клиническая картина

Клиническая картина во многом зависит от механизма травмы, силы и места приложения повреждающего агента, возраста пострадавшего и его состояния в момент повреждения. При ушибах возникает травматическая припухлость в месте повреждения, а в ближайшие часы появляется кровоподтёк, в первые сутки имеющий синюшную окраску, а затем приобретающий жёлто-зелёный оттенок. При отслойке кожи или подкожной жировой клетчатки и скоплении в этом месте крови образуется гематома. Наиболее характерным симптомом в таком случае будет флюктуация («зыбление»). Пальпация области повреждения всегда болезненна. Функции повреждённой конечности страдают, однако больной может ею пользоваться. Более тяжёлые нарушения возникают при подкожных надрывах и разрывах связочно-капсульного аппарата, сухожилий и мышц. Основные симптомы частичного разрыва волокон мышцы или сухожилия — сильная боль в момент травмы и сразу наступающее ослабление функции в зоне повреждения. В подобных случаях активные и пассивные движения причиняют ребёнку сильную боль, в связи с чем может возникнуть подозрение на перелом кости. Рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз.

Лечение

При ушибах мягких тканей лечение состоит в создании покоя повреждённой части тела или сегмента конечности, чего достигают постельным режимом или кратковременной иммобилизацией. Для уменьшения отёка и остановки кровотечения в первые сутки к области ушиба прикладывают пузырь со льдом. Конечность бинтуют от периферии к центру. В период рассасывания отёка и гематомы применяют тепловые процедуры (сухое тепло, тёплые ванны, УВЧ-терапию др.). Для ускорения сроков инволюции отёков, гематом целесообразно со 2—3-х суток использовать для местного применения согревающие мази, растворы, обеспечивающие улучшение местной микроциркуляции и оказывающие, в том числе местное обезболивающие действие (Траумель С, настойка арники, троксерутин, НПВС).

При значительных подкожных гематомах целесообразно произвести пункцию с соблюдением всех правил асептики во избежание инфицирования. После пункции накладывают давящую повязку.

При подкожных разрывах мышц или растяжении связок создают покой повреждённой конечности наложением гипсовой лонгеты сроком на 7-8 дней с последующими физиотерапией и лечебной гимнастикой.

Раны

Раной называют нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек с повреждением подлежащих тканей.

Классификация

Классификацию проводят по нескольким признакам.

По обстоятельствам травмы делят на хирургические (операционные), боевые и случайные.

По виду ранящего орудия и механизма повреждения различают раны резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозжённые, скальпированные и огнестрельные (пулевые, осколочные).

По отношению к полостям тела (черепной, грудной, брюшной, суставной) раны разделяют на проникающие и непроникающие, с повреждением или без повреждения внутренних органов.

По характеру раневого канала различают ранения сквозные, касательные и слепые. Для последних характерно наличие инородного тела на дне раны.

По анатомическому признаку раны делят на ранения мягких тканей, ранения с повреждением магистральных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов. По числу повреждений у одного больного различают раны одиночные и множественные.

В зависимости от наличия и степени развития раневой микрофлоры различают раны асептичные, бактериально загрязнённые, инфицированные и гнойные.

Для определения стадии течения раневого процесса и выбора метода лечения целесообразно пользоваться классификацией М.И. Кузина (1977):

• I — фаза воспаления, состоящая из двух периодов: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей;

• II — фаза регенерации, образования и созревания грануляционной

ткани;

• III — фаза реорганизации рубца и эпителизации.

 

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина ран складывается из изменений общего состояния пострадавшего и последствий повреждения мягких тканей.

Оценка общего состояния пострадавшего, уточнение диагноза, коррекция нарушений гемодинамики, комплекс противошоковой терапии, определение объёма кровопотери и кровезамещения, показаний и сроков выполнения операции и выбор обезболивания составляют организационные мероприятия, проводимые совместно с анестезиологом-реаниматологом. Итогом этих мероприятий становится определение сроков начала и объёма первичной хирургической обработки.

Глубина, распространённость и вид раны зависят от механизма травмы и ранящего предмета. При клинической характеристике раны учитывают состояние её краёв и окружающих тканей. Различают линейные, рваные, размозжённые и скальпированные раны, а также осаднения с ушибом мягких тканей. Чем острее предмет, которым нанесена травма, и короче время соприкосновения, тем меньше бывают повреждены края раны, независимо от глубины поражения.

Раны от воздействия тупым предметом сопровождаются выраженным разрушением их краёв и большой площадью распространения.

Они сопровождаются сильными болями и кровотечением, что может приводить к развитию шока. Осаднения и поверхностные ранения кожи, возникающие при скользящем падении, соприкосновении с землёй или дорожным покрытием при наезде автотранспорта, хотя и не сопровождаются кровотечением, но вызывают сильный болевой синдром.

В части случаев механизм травмы, её локализация и характер образовавшейся раны требуют тщательного обследования пострадавшего с целью исключения повреждения жизненно важных органов.

Лечение

Объём оперативного вмешательства, носящего название «хирургическая обработка раны», зависит от характера и локализации повреждения. Если операцию выполняют по первичным показаниям, её следует определить как первичную хирургическую обработку. Различают полную и частичную обработку.

Полная первичная хирургическая обработка включает следующие компоненты: туалет раны с промыванием растворами антисептиков, ультразвуковую кавитацию и др. рассечение раны, иссечение нежизнеспособных и сомнительных в плане жизнеспособности тканей, удаление инородных тел, тщательный гемостаз; восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений с использованием остеосинтеза, соединения сухожилий, сосудов и нервов, пластических операций с выполнением микрохирургических этапов. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить операцию в полном объёме. Нередко приходится ограничиться рассечением раны и удалением лишь основных очагов повреждения, случаях говорят о частичной хирургической обработке

По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку. Ранней считают хирургическую обработку, выполняемую в первые часы (до 24 ч) после травмы. При наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний целесообразно в течение 1—2 сут провести подготовку больного (противошоковая, антибактериальная терапия и др.), а затем выполнить отсроченную хирургическую обработку раны.

Поздней первичной хирургической обработкой называют оперативное вмешательство, предпринимаемое по поводу ранения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют на основании клинических данных. Операция заключается в раскрытии раневого канала и затёков, удалении некротизированных тканей, раневого детрита, гноя и дренировании. Если первичной хирургической (ранней и поздней) обработки оказалось недостаточно (т.е. она была выполнена неадекватно или развились осложнения — гнойные затёки, некроз, кровотечение и т.д.), по показаниям предпринимают вторичную хирургическую обработку.

В момент хирургической обработки иссечение мягких тканей детям проводят более экономно, чем взрослым, однако отдают предпочтение полному иссечению краёв раны с последующим глухим швом. Иногда, главным образом при повреждениях мягких тканей лица, незагрязнённые раны зашивают редкими швами без иссечения краёв после обработки кожи 3% спиртовым раствором йода и спиртом.

Во всех случаях ранения кожных покровов невакцинированным детям вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, а привитым — противостолбнячный анатоксин в соответствии с инструкцией.

Повязку на рану накладывают с особой тщательностью, так как из-за большой подвижности детей она может сползти, что приводит к опасности инфицирования послеоперационного шва. Повязка не должна быть чрезмерно большой, и лучше всего её внутренний слой фиксировать клеолом. При расположении раны в области сустава накладывают фиксирующую шинную или гипсовую лонгету для создания покоя ране. Проводят антибактериальную терапию.

При гладком течении послеоперационного периода швы снимают на 7—8-й день, однако в местах, где кожа подвергается постоянному механическому воздействию, лучше ещё в течение 3—4 дней сохранить иммобилизацию и швы.

При обширных скальпированных ранах с отслойкой кожи и подкожной жировой клетчатки выполняют обработку по способу Красовитова (рис. 8-1). Способ состоит в расслоении и отделении кожи от подкожной жировой клетчатки и полном удалении последней. На кожный лоскут наносят перфорационные отверстия в шахматном порядке и фиксируют его к раневой поверхности.

Для лечения обширных инфицированных и длительно незаживающих ран можно с успехом применять метод локальной гнотобиологической изоляции, когда раневую поверхность помещают в стерильные условия (конечность погружают в замкнутый цилиндр из поливинилхлоридной плёнки, снабжённый системой стерильного воздухообмена), а также гипербарическую оксигенацию, терапию лучами лазера и т.д.

Профилактика осложнений и сокращение сроков лечения возможны при комплексном подходе и использовании общих мероприятий, направленных на повышение реактивности организма, а также средств местного воздействия.

В случае ранения сухожилий кисти и пальцев режущим предметом или стеклом при поступлении ребёнка в стационар в первые 24 ч проводят первичную хирургическую обработку раны с наложением первичного сухожильного шва. При ранениях сухожилий кисти и пальцев первичный шов даёт наилучшие результаты. Применение грубых и травмирующих швов — фактор, неблагоприятный для восстановления функций сшитого сухожилия. Между выделенными концами сухожилий сгибателей в области ладони и пальцев накладывают 2-3 простых, хорошо адаптирующих узловых шва. В качестве шовного материала используют капрон 3/0. Для предупреждения разрыва столь тонкого шва выполняют поперечную фиксацию центрального конца сухожилия вдали от места повреждения (рис. 8-2). При одновременном повреждении поверхностного и глубокого сгибателей сухожильный шов накладывают только на глубокий сгибатель; поверхностный сгибатель на этом участке иссекают. После наложения сухожильного шва необходима иммобилизация кисти и пальцев в положении, устраняющем натяжение сшитого сухожилия, сроком на 3 нед. Фиксирующий шов удаляют на 21 -й день и проводят физиотерапевтическое лечение и активную гимнастику до полной реабилитации.

Если первичная хирургическая обработка с последующей пластикой не была выполнена в первые 24 ч после травмы, операцию наложения сухожильного шва откладывают до полного заживления раны (примерно на 3-4 нед).

 

Ожоги тела

Ожоги тела у детей относят к наиболее частым, нередко тяжёлым повреждениям мягких тканей. Они бывают вызваны действием высокой температуры или химического вещества. Около 20% детских бытовых травм, требующих стационарного лечения, приходится на ожоги.

Наиболее частыми травмирующими агентами бывают горячие жидкости (вода, суп, молоко и др.); реже наблюдают ожоги пламенем или нагретыми предметами. Химические ожоги у детей встречают редко.

Среди обожжённых преобладают дети до 3 лет, которые или садятся в сосуд с горячей водой, или опрокидывают его на себя, поэтому в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бёдер, а во втором — голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечности.

Температура жидкости может быть и не очень высокой, но вполне достаточной, чтобы вызвать ожог I или II степени на нежной коже маленького ребёнка.

При небольшом ожоге ребёнок энергично реагирует на боль плачем и криком. При обширных ожогах тела общее состояние ребёнка может быть тяжёлым, но несмотря на это, он поражает своим спокойствием. Ребёнок бледен и апатичен. Сознание полностью сохранено. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжёлого ожога, указывающие на наличие шока.

В некоторых случаях присоединяется рвота, что свидетельствует об ещё большей тяжести повреждения.

Тяжесть ожога может зависеть от различных причин. Основные из них — площадь обожжённой поверхности, степень ожога и возраст больного. Площадь обожжённой поверхности и глубина поражения определяют прогноз. Чем меньше возраст ребёнка и чем больше поверхность ожога, тем тяжелее его течение. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от величины обожжённой поверхности; глубина поражения главным образом сказывается на дальнейшем течении болезни.

В течении ожоговой болезни различают четыре фазы: ожогового шока, острой токсемии, септикопиемии и реконвалесценции.

Фаза ожогового шока

У детей фаза ожогового шока обычно не превышает нескольких часов, однако может длиться 24—48 ч. Различают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда возникает состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или несколько повышено, пульс учащён.

В торпидной фазе ожогового шока на первый план выступают явления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окру жающей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечают жажду, иногда рвоту. Температура тела понижена. Кожные покровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделяемой мочи снижено.

Уменьшение ОЦК приводит к снижению АД и гипоксии. Один из грозных признаков нарастающего нарушения кровообращения — олигурия, а в части случаев — анурия. Смерть от ожогового шока может наступить в первые сутки, однако при правильном лечении шока жизнь больного можно сохранить. В этом случае при тяжёлых ожогах гибель больных происходит в более поздние сроки (на 5—7-й день), что свидетельствует о компенсации шока в первые дни после травмы. Тяжесть поражения в последующие дни ведёт к развитию декомпенсированного шока, и больные умирают. В более благоприятных случаях фаза ожогового шока постепенно переходит в следующую — острой токсемии.

Фаза острой токсемии

В этой фазе на первый план выступают явления интоксикации. Особое значение имеет нарушение белкового обмена, связанное с продолжающейся потерей плазмы и распадом белка тканей. Инфицирование обожжённой поверхности и всасывание токсинов, дегенеративные изменения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое состояние проявляется бледностью, высокой температурой тела, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови сначала выявляют эритроцитоз и повышение содержания гемоглобина, а в дальнейшем наступает истинная анемия.

Фаза септикопиемии

В части случаев фазу септикопиемии клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обширных глубоких ожогах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет собой огромную гноящуюся рану, а сопротивляемость организма падает, на первый план выступает картина сепсиса. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными, кровоточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастатические гнойные очаги. Со стороны крови отмечают изменения септического характера.

Фаза реконвалесценции

Фаза реконвалесценции характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно незаживающие язвы, а в результате рубцевания могут образоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры.

Диагностика

Диагностика при ожогах ясна, однако при свежем ожоге не всегда можно правильно оценить степень повреждения тканей. Участки кажущегося неглубокого поражения в дальнейшем могут оказаться местами некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы.

При определении степени ожога пользуются классификацией, рекомендованной XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1962), на котором было принято деление ожогов на четыре степени • Ожог I степени характеризуется разлитой гиперемией, отёчностью и выраженной болезненностью кожи. Отёк и гиперемия не исчезают от давления пальцем.

• При ожоге II степени (буллёзном) на различной глубине в толще

эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной

жидкостью.

• Ожог III степени характеризуется коагуляцией и некрозом всего

сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи.

• Морфологически при ожогах ША степени некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков.

• При ожогах ШБ степени некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы. Гибель росткового слоя при ожогах ШБ степени исключает возможность самостоятельной эпителизации (рис. 8-4).

• При ожогах IV степени происходят обугливание тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Для определения размера обожжённой поверхности предложено несколько схем (схемы Постникова, Вейденфельда, Беркоу и др.), но они рассчитаны на взрослых. Взаимоотношения площадей поверхности различных частей тела у ребёнка с возрастом изменяются. Специальные таблицы расчёта поверхности тела у детей в зависимости от возраста позволяют выполнить более точные вычисления (рис. 8-5, табл. 8-1). Для ургентной службы удобно определение площади ожоговой поверхности по правилу «девяток» по Уоллесу (рис. 8-6).

Лечение

Лечение включает борьбу с шоком, лечение ожоговой раны и предупреждение её инфицирования. Б

 

Лечение шока.

Показания к проведению детям противошоковых мероприятий при ожоге:

• признаки шока при любой локализации и площади ожога;

• площадь ожога более 10% поверхности тела, а у детей до 3 лет — более 5%;

• небольшая площадь ожога в сочетании с ожогом верхних дыхательных путей и неблагоприятным преморбидным фоном.

От проведения своевременных и обоснованных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе у обожжённых в значительной степени зависят как исход термической травмы, так и сроки купирования шока. Противошоковую терапию следует начинать как можно раньше, на месте происшествия. Её проводит врачскорой помощи. Терапия включает следующие мероприятия:

• немедленное прекращение воздействия термического агента на пострадавшего, охлаждение обожжённой поверхности;

• обезболивание с использованием наркотических анальгетиков, назначение глюкокортикоидов;

• при необходимости на месте происшествия проводят реанимационные мероприятия — закрытый массаж сердца, ИВЛ, введение препаратов, стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность.

Противошоковые мероприятия при транспортировке включают наркоз смесью кислорода с закисью азота, внутривенное введение декстрана (средняя молекулярная масса 30000—40000 или 50000— 70000) (10—15 мл на 1 кг массы тела), 1% раствора тримеперидина (0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл), дроперидола (3 мг на 1 кг массы тела в сутки в 4 приёма), 25% раствора метамизола натрия (0,2 мл на 1 кг массы тела), 2,4% раствора хлоропирамина (2—3 мл на 1 кг массы тела).

На догоспитальном этапе никаких манипуляций с обожжённой поверхностью не проводят, ограничиваясь наложением стерильной повязки.

Для объективной оценки степени тяжести ожогового шока в первые часы с момента травмы можно воспользоваться диагностической скрининговой программой

 

 

Основу лечения ожогового шока составляет инфузионная терапия, объём, состав и продолжительность которой зависят от тяжести состояния и возраста ребёнка. Все растворы вводят только внутривенно поочерёдно дробными дозами. В эректильной фазе шока инфузионну терапию начинают с введения декстрозо-прокаиновой смеси (0,25% раствор прокаина и 5% раствор декстрозы в равной пропорции в количестве от 100 до 200 мл, медленно), в торпидной — с декстранов.

Применяют трансфузионные среды, которые обладают гемодинамическим эффектом, способным ликвидировать гиповолемию, повысить сердечный выброс и АД, улучшить микроциркуляцию и перфузию тканей кислородом. Инфузионную терапию в тяжёлых случаях дополняют дробным внутривенным введением в возрастных дозировках тримеперидина, метамизола натрия, дроперидола, оксибата натрия, кардиостимулирующих препаратов, аминофиллина, ингибиторов протеаз, гепарина натрия по 5-100 ЕД на 1 кг массы тела в сутки.

Переливание растворов проводят под контролем кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Биохимические ис Следования крови дают возможность определить начало развития гипопротеинемии, гипохлоремии и гипогликемии. По результатам исследований проводят корригирующую терапию.

Только после того, как проведены все мероприятия по устранению общих тяжёлых явлений, можно переходить к обработке ожоговой поверхности. Чем больше площадь и глубина ожога, тем меньше должна быть по объёму первичная обработка раневой поверхности.

В период проведения противошоковых мероприятий при обширных ожогах повязки накладывают без предварительной обработки.

Местное лечение

Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы:

• лечение под повязкой;

• лечение открытым способом;

• коагулирующий метод.

Лечение под повязкой — основной метод терапии при ожоге у детей. Первичную хирургическую обработку проводят под общим обезболиванием. Она заключается в осторожном, минимально травматичном и щадящем очищении ожоговой поверхности, пузырей и

окружающей кожи путём обмывания и протирания антисептическими растворами. Область ожога освобождают от загрязнения и висящих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смоченным в растворе прокаина. Невскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или 3—5% раствором перманганата калия, после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смоченной в растворе нитрофурала, этакридина, прокаина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, эмульсией хлорамфеникола, солкосерилом и др.

При лечении поверхностных ожогов перевязки можно делать редко, через 5—6 дней. Если же у больного повышается температура тела, усиливается боль в ране, повязка пропитывается гноем и приобретает неприятный запах, её заменяют. Пропитывание повязки серозным отделяемым — проявление естественного течения раневого процесса, в этом случае необходимо лишь подбинтовывание.

Большинство поверхностных ожогов заживает без нагноения за 2—

 3 нед. Выбор мазей и антисептических средств для их лечещя не имеет существенного значения. При перевязках надо щадить рану и стараться не срывать вместе с прилипшей повязкой нежный слой растущего эпителия. Присохшие места повязок следует отмочить раствором нитрофурала или какого-либо другого антисептика. Это особенно следует иметь в виду при лечении ожогов ША степени, когда происходит островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи.

Ускорению процесса заживления способствует освобождение ожоговой поверхности от некротизированных тканей.

Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверхности без повязок) применяют у детей редко. Хотя этот метод освобождает больных от мучительных перевязок, устраняет в значительной степени неприятный запах, который издают большие, пропитанные гноем повязки, но заживление раны протекает медленно, поверхность её покрывается толстыми корками, под которыми скапливается гнойное отделяемое.

В части случаев при лечении ожоговых раневых поверхностей применяют местный и общий гнотобиологические изоляторы, принципы абактериальной хирургии, а также камеры с ламинарным потоком стерильного воздуха.

Коагулирующий метод для ведения открытым способом по Никольскому— Бетману применяют в ряде лечебных учреждений для обработки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности, в основном при II степени поражения.

Обработку проводят под общим обезболиванием. Марлевой салфеткой, смоченной тёплым 0,25—0,5% раствором аммиака, очищают обожжённую поверхность от отслоенного эпидермиса и пузырей, которые при необходимости прорезают ножницами и удаляют пинцетом. Особенно тщательно удаляют эпидермис по краям пузырей, чтобы не оставалось отслоенных карманов. При ожоге на голове волосы сбривают, затем обожжённую поверхность смазывают 5% водным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ватным помазком смазывают поверхность ожога 10% раствором нитрата серебра. Поверхность быстро чернеет, через короткое время становится сухой и покрывается коркой.

После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укрывают одеялом. Следят за температурой под каркасом: больной должен согреваться при температуре 24-25 °С, но не выше во избежание перегревания. При неинфицированных ожогах II степени корка сама по мере эпителизации раны отпадает на 8-11-й день. При частичном отхождении корки её края подрезают ножницами. При ожогах III степени корка отделяется позднее, под ней остаётся гранулирующая поверхность, которую ведут открыто или под повязкой в зависимости от локализации и других показаний.

Способ Никольского— Бетмана имеет свои преимущества: рана защищена от проникновения микроорганизмов; корка препятствует потере жидкости из раневой области, что уменьшает не только обезвоживание, но и потерю белка, выделяемого вместе с раневым экссудатом (плазморея). Этот способ обеспечивает покой для раны и для больного ребёнка в связи с тем, что отсутствует болезненность, которую причиняют повязки при любом движении или перекладывании в постели.

Лечение больных детей во всех случаях при обширных гранулирующих поверхностях, а также в период раневой интоксикации и септических осложнений включает комплекс следующих мероприятий: повторные переливания крови и кровезаменителей, профилактику гипопротеинемии и анемии, предупреждение инфекции и борьбу с ней, витамино- и гормонотерапию и др. Имеют значение богатое белками полноценное питание, правильный уход и режим, обеспечивающие наилучшее заживление раны.

Некрэктомия

Удаление некротизированных тканей при глубоких ожогах проводят поэтапно во время перевязок, когда по наметившейся демаркационной линии идёт естественное отторжение струпа. Последний подрезают в местах его соединения с подлежащими тканями. В тех случаях, когда при глубоком ожоге его границы отчётливо определяются, показана ранняя некрэктомия.

Метод ранней некрэктомии предусматривает радикальное (сразу после выведения больного из шока) удаление термически поражённых тканей с одномоментным закрытием образовавшейся раневой поверхности расщеплённым кожным лоскутом или его заменителем.

Этот метод позволяет значительно уменьшить интоксикацию, стадия токсемии протекает менее тяжело, исключена стадия септикотоксемии. Это позволяет снизить летальность вдвое и сократить сроки пребывания ребёнка в стационаре до 3-4 нед. Для определения глубины поражения и объёма некрэктомии при ожоговой травме применяют простую и доступную пробу: при надавливании на ожоговую

поверхность отсутствие изменений её окраски указывает на глубокий ожог. Некрэктомия в зависимости от глубины поражения может быть тангенциальной или фасциальной. Тангенциальный способ предусматривает послойное удаление некротомом (дерматомом) некротизированных тканей до жизнеспособного слоя, о чём свидетельствует появление капиллярного кровотечения. Фасциальную некрэктомию, как правило, проводят при ожоге IV степени: мягкие ткани удаляют до фасции, а в дальнейшем выполняют аутодермопластику. Оптимальный срок ранней некрэктомии с аутопластикой — 3—5-е сутки с момента получения травмы.

Дерматопластика

В случае обширных дефектов кожи при ожогах IIIA и ШБ степеней, когда становится ясной невозможность самостоятельного заживления раны, проводят пересадку кожи. Аутопластику выполняют в ранние сроки, как только рана начинает хорошо гранулироваться, а общее состояние больного становится удовлетворительным. Объективные показатели, определяющие время пересадки, — содержание гемоглобина в крови не ниже 110 г/л, белка в сыворотке крови не менее 60 г/л и хорошее состояние раны. Если у больного сохранилась достаточная поверхность кожи, которую можно использовать для пересадки, берут дерматомом лоскут, пропускают через перфоратор Брауна и, закрыв обожжённую поверхность, укрепляют по краям раны редкими швами

 

Отморожения обычно развиваются при однократном более или менее длительном воздействии температуры ниже О °С. Степень чувствительности к холоду у детей различна. Она зависит от многих физических причин и состояния организма ребёнка. Из физических факторов окружающей среды, способствующих отморожению, следует назвать высокую влажность воздуха и ветер. При большой влажности и сильном ветре отморожение может наступить даже при сравнительно небольшом понижении температуры воздуха. Из биологических факторов имеют значение возраст, питание ребёнка и состояние кровообращения. У маленьких детей, страдающих анемией, при пониженном питании отморожение возникает легче. Тесные обувь и одежда, локально затрудняющие кровообращение, также способствуют отморожению. Степень отморожения зависит от сочетания упомянутых выше условий, но чем ниже температура воздуха, тем скорее может произойти отморожение и тем глубже оно будет.

Классификация

Различают общее замерзание и местное отморожение различной степени.

Общее замерзание

Общее замерзание у детей встречают редко. Оно выражается в дремотном состоянии, переходящем в сон. Если в этом состоянии не будет проведено соответствующее лечение, то постепенно кровообращение прекращается, наступают гипоксия мозга, изменения в тканях и органах, ведущие к смерти.

Местное отморожение

Местному отморожению обычно подвергаются обнажённые части тела: нос, ушные раковины, щёки, пальцы рук и ног.

При местном отморожении различают четыре его степени:

• I степень характеризуется расстройством кровообращения кожи без необратимых повреждений, т.е. без некроза;

• II степень сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи до росткового слоя;

• III степень сопровождается тотальным некрозом кожи (включая ростковый слой) и подлежащих слоев;

• при IV степени омертвевают все ткани, включая кости.

 

Клиническая картина и диагностика

При отморожениях возникают расстройства или полное прекращение кровообращения, нарушения чувствительности и местные изменения в зависимости от степени повреждения и присоединившейся инфекции. В отличие от ожога, при котором все явления наступают сразу и непосредственно после повреждения, при отморожении процесс в тканях развивается постепенно. Степень отморожения опре деляют через некоторое время после повреждения. Так, пузыри могут появиться на 2-5-й день. При отморожении клиническая картина сначала может казаться более благоприятной, и только в поздние сроки выясняется степень поражения.

Кроме описанных видов отморожения у детей наблюдают особый вид хронического дерматита, получивший название «ознобление», или «ознобыш» (pernio). Поражение развивается под влиянием длительного воздействия холода, причём совсем не обязательно, чтобы температура была ниже О °С. Чаще всего это заболевание развивается в холодное время года, обычно осенью, продолжается зимой, а с наступлением тепла самостоятельно проходит. В развитии ознобления, несомненно, играют роль индивидуальные особенности организма ребёнка. Чаще ознобление встречают у анемичных, ослабленных детей, а также у страдающих авитаминозами.

Озноблению подвергаются главным образом тыльные поверхности пальцев рук и ног, щёки, ушные раковины и нос. На упомянутых местах появляется красное или синюшно-багровое отёчное припухание; кожа в этих местах на ощупь несколько плотнее. В тепле на поражённых участках возникают зуд, иногда чувство жжения и болезненность. В дальнейшем, если охлаждение продолжается, на коже образуются расчёсы и эрозии, которые могут вторично инфицироваться. У грудных детей после длительного пребывания на воздухе в холодное время наблюдают ознобление на щеках в виде ограниченных уплотнений, иногда с лёгкой синюшной окраской.

Лечение

Раньше оказание первой помощи при общем замерзании и местном отморожении заключалось в согревании больного, для чего после поступления в приёмный покой применяли необходимые меры: введение сердечных препаратов, оксигенотерапию, растирание конечностей; ребёнка или отмороженную конечность погружали в тёплую ванну и постепенно повышали температуру воды до 37—38 °С. Последующее лечение проводили в зависимости от степени отморожения.

Совершенно иной подход к лечению отморожений предложен А.З. Голомидовым (1958). Метод апробирован в эксперименте и клинике А.Н. Дубягой и Н.Г. Гладуном, которые отметили, что в основе повреждения клеточных элементов, подвергающихся воздействию низких температур, лежит не действие самого холода, а повышение температуры в поверхностных слоях переохлаждённых тканей (при согревании теплом извне) до уровня восстановления обменных процессов. Сохраняющаяся длительный период низкая температура в глубжележащих тканях, спазм сосудов и обескровливание не способствуют поддержанию обменных процессов в вышележащих слоях.

Следовательно, поверхностные слои, восстановив свою жизнедеятельность при согревании извне, погибают от гипоксии.

Метод Голомидова предусматривает полную изоляцию переохлаждённого участка тела от внешнего теплового воздействия. Без каких либо манипуляций на конечность накладывают теплоизолирующую повязку из любого подручного материала с плохой теплопроводностью; тепло в этот участок приходит с током крови, а восстановление обменных процессов идёт от внутренних слоев ткани к периферии параллельно улучшению кровотока. Чаще всего термоизолирующую повязку формируют следующим образом: первый слой марлевоватный, следующий слой — полиэтиленовая плёнка или клеёнка, затем — шерстяная ткань.

Теплоизоляцию сочетают с мероприятиями, направленными на улучшение кровообращения за счёт назначения сосудорасширяющих средств и усиления термогенеза. Внутривенно капельно вводят подогретые до 38-39 °С растворы 5% декстрозы, Рингера и др. В таком положении пострадавший остаётся до полного восстановления чувствител