Лечебно-восстановительная работа в образовательных учреждениях для детей с нарушением зрения

Исправления косоглазия достигается в результате четкой диагностики и последующего лечения, включающего разные задачи и этапы (плеоптический период, плеопто-ортоптический и плеопто- ортопто-стереоскопический). Каждый из этих этапов состоит из своего набора методов и средств и имеет свою определенную цель.

1 этап (плеоптический период) - решается задача восстановления остроты зрения, корригирования  аномалий рефракции, астигматизма, анизометропии, лечения амблиопии косящего глаза.

2 этап (плеопто-ортоптический период) – направлен на формирование правильных взаимоотношений аккомодации и конвергенции при помощи оптической коррекции.

3 этап (плеопто- ортопто-стереоскопический) - лечебная работа, направленная на лечение амблиопии методами стимуляции сетчатки глаза, а затем идет нормализация коррекции сетчатки глаза с последующим восстановлением одновременного фовеолярного зрения, и, наконец, развитие фузионных резервов бинокулярного и стереоскопического зрения.

Плеоптическое лечение направлено на повышение остроты зрения амблиопичного косящего глаза.

К плеоптическим методам относятся: окклюзия, пенализация, локальный засвет макулы по методу Э.С. Аветисова, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, общий засвет красным светом на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кемпбелла (Campbell), основанный на тренировке контрастной чувствительности в модификации В.М. Чередниченко с соавторами на приборе «Иллюзион», рефлексотерапия, занятия на локализаторе корректоре (и других приборах этого типа), коррекционно-педагогические игры и упражнения.

Наиболее эффективным и простым методом лечения является метод прямой окклюзии. Он заключается в выключении из акта зрения ведущего, лучше видящего глаза. При этом вся зрительная нагрузка падает на амблиопичный глаз, который вынужден включать в действие все свои явные и скрытые возможности. Это позволяет добиться повышения остроты зрения амблиопичного глаза до 0,3-0,4, что создает возможность для совместной работы обоих глаз.

Окклюзия бывает постоянной и временной, полной и частичной (просвечивающей). Постоянная окклюзия проводится обычно в течение длительного времени. Окклюдор или повязка периодически снимается. При этом важно следить за тем, чтобы ребенок не подглядывал выключенным глазом. При временной окклюзии выключение лучше видящего глаза проводится на несколько часов.

Обратная окклюзия - это выключение из акта зрения амблиопического глаза. Этот метод введен в лечебную практику Кюпперсом (1956), рекомендуется до начала лечения амблиопии с устойчивой неправильной фиксацией для ее ослабления. Метод пенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется») и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Основа метода состоит в атропинизации и полной оптической коррекции ведущего глаза и гиперкоррекции амблиопичного глаза. Существует дифференцированная методика пенализации в зависимости от степени амблиопии и характера косоглазия.

Локальный «слепящий» засвет центральной ямки сетчатки по Э.С. Аветисову

проводят на монобиноскопе и на большом безрефлексном офтальмоскопе со специальным устройством, при необходимости одновременно с прямой окклюзией.

Лечение амблиопии методом отрицательного последовательного образа. Лечение проводится по Кюпперсу в модификации Э.С. Аветисова. Зрачок амблиопичного глаза расширяют. Голову больного фиксируют на подставке большого безрефлексного офтальмоскопа (монобиоскопа). Здоровый глаз закрывают повязкой. После получения отчетливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика (круглого тест-объекта 0,3-0,5 см в диаметре), находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки для ее возбуждения.

Метод лечения амблиопии частотно-контрастными стимулами (КЭМ-стимуляция), используемый для лечения амблиопии, получил свое название по имени его автора и заключается в наблюдении амблиопичным глазом за вращающимися с частотой 1-2 оборота в минуту черно-белыми полосами (решетками) с различной пространственной частотой (и контрастом) – «Иллюзион».

Лечение содружественного косоглазия направлено на восстановление правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения. Лечение детей с косоглазием носит комплексный характер (плеопто-ортопто-хирурго-ортопто-диплопто-стереоскопический).

1. Осуществляют очковую коррекцию аметропии. Для этого определяют  клиническую  рефракцию  (в  условиях расширенного зрачка) и при необходимости в самом раннем возрасте (до года) назначают оптимальную очковую коррекцию аметропии (близорукости, дальнозоркости, астигматизма). Под влиянием очковой коррекции исчезает аккомодационное и уменьшается частично аккомодационной
косоглазие, а также не развивается рефракционная амблиопия.

2. Проводят лечение амблиопии (плеоптику), так как для выработки бинокулярного зрения, острота зрения хуже видящего глаза должна быть не менее 0,3-0,4.

3. Назначают ортоптические упражнения на различных аппаратах
в зависимости от остроты (не менее 0,3 с центральной
фиксацией) и характера зрения, а также возраста детей.
Ортоптические упражнения направлены на развитие
бинокулярного зрения. Продолжительность лечения зависит от
установления стойкого  бинокулярного зрения при
аккомодационном и неаккомодационном косоглазии. Комплекс плеопто-ортоптических упражнений, который проводится впредоперационном периоде, имеет целью повысить остроту зрения косящего глаза, обеспечить устойчивую зрительную фиксацию, развить подвижность глаз, перевести монолатеральное косоглазие в альтернирующее.

4. Хирургический этап осуществляется при недостаточной эффективности плеопто-ортоптического лечения косоглазия.

5. Послеоперационный этап содержит те же мероприятия, что и дооперационный и направлен на восстановление и развитие бинокулярного зрения.

— На данном этапе применяются такие же ортоптические упражнения. Кроме того, широко применяется наиболее приближенный к естественным условиям метод лечения косоглазия - диплоптика. Он также направлен на развитие бинокулярного зрения, но применяется только при правильном положении глаз, которое достигнуто любым путем (оптической коррекцией или операцией).

6. Стереоскопические упражнения назначают в заключительной стадии лечения содружественного косоглазия, когда достигнуто симметричное положение глаз и устойчивое бинокулярное зрение. Задача упражнений - добиться нормального глубинного (стереоскопического) зрения и тем самым закрепить результаты лечения косоглазия.