Приложение 3 (справочное)
Лечение особо опасных микозов Кокцидиоидомикоз Чувствительность большинства штаммов Coccidioides spp. к антимикотикам: амфотерицин В (МПК 0,03-0,5 мг/л), кетоконазол (0,5-1 мг/л), итраконазол (0,5-1 мг/л), флуконазол (8-32 мг/л, чувствительность зависит от дозы), вориконазол (МПК около 0,125 мг/л). В лечении кокцидиоидомикоза используются разные системные антимикотики, включая амфотерицин В и три пероральных азольных антимикотика: итраконазол, флуконазол и кетоконазол (табл.2). Отдельные формы инфекции могут потребовать хирургического вмешательства. Первичная инфекция в форме абортивной острой пневмонии без риска диссеминации обычно не требует лечения. Показаниями к терапии являются сохраняющиеся дольше 6 недель симптомы заболевания, а также изменения корней легких на рентгенограмме или повышение титров РСК выше 1:16. При прогрессирующей острой пневмонии или предполагаемом риске диссеминации назначают амфотерицин по 0,4-0,6 мг/кг в сут до стабилизации состояния больного, а затем по 0,8-1,0 мг/кг в сут через 2 сут. Лечение ведут до общей курсовой дозы в 0,5-1,5 г. В настоящее время также используют флуконазол или итраконазол в дозах 400 мг/сут и более. При наличии остаточных явлений в легких используют флуконазол по 400 мг/сут в течение 6-12 мес. В то же время больные с единичными небольшими полостями требуют не лечения, а наблюдения до разрешения этих очагов. Увеличивающиеся полости каверны, близкие к плевре, осложнения в виде бактериальной инфекции или кровотечения требуют хирургического вмешательства.
Таблица 2 Схема терапии различных форм кокцидиоидомикоза
Хроническая прогрессирующая пневмония в настоящее время является показанием к назначению флуконазола в дозах 200-400 мг/сут. Ранее использовали амфотерицин в дозах 0,4-0,6 мг/кг в сут. При отмене того и другого препарата возможны рецидивы. При угрожающей пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью, а также при внелегочной диссеминации гриба назначают амфотерицин в дозах 0,6-1,5 мг/кг в сут до курсовой дозы в 2 г. После стабилизации состояния больного в настоящее время предпочитают переход на использование азольных антимикотиков в режиме поддерживающей терапии. Назначают флуконазол, по 400 мг/сут или итраконазол по 200 мг/сут, или увеличенные дозы этих препаратов. Поддерживающая терапия обычно ведется в течение, по крайней мере, 1 года, а иногда и пожизненно. При изначально стабильном состоянии больных или медленном развитии симптомов начинают сразу с пероральных антимикотиков в тех же дозах. При кокцидиоидомикозном остеомиелите нередко требуется хирургическое вмешательство для удаления пораженных тканей или дренажа очагов в мягких тканях. При кокцидиоидомикозном менингите назначают флуконазол или итраконазол по 400 мг/сут или в более высоких дозах. Возможно изначальное лечение амфотерицином В с переходом на флуконазол. Хирургический метод лечения применяют при ограниченных формах кокцидиоидомикоза легких; положительные результаты хирургического вмешательства отмечены при поражении опорно-двигательного аппарата. С кокцидиоидомикозом могут сочетаться заболевания, связанные с дефектами иммунитета. Терапия таких заболеваний зависит от интенсивности клинических проявлений. При дефектах клеточного иммунитета полезными оказываются препараты, способствующие их устранению, в сочетании со специфическим лечением. Гистоплазмоз Чувствительность большинства штаммов Histoplasma capsulatum к антимикотикам: амфотерицин В (МПК в пределах 0,03-0,5 мг/л), кетоконазол (0,125-0,5 мг/л), итраконазол (0,015-0,5 мг/л), флуконазол (8-32 мг/л, дозозависимая чувствительность), вориконазол (МПК около 0,25 мг/л). В лечении гистоплазмоза используют современные системные антимикотики (табл.3). Препаратом выбора считается итраконазол, средством замены — флуконазол, а в лечении тяжелых форм заболевания применяют амфотерицин В. Таблица 3 Схемы терапии различных форм гистоплазмоза
При острой форме легочного гистоплазмоза после самопроизвольного разрешения симптомов лечения не требуется. Системную терапию итраконазолом (200-400 мг/сут в течение 6-12 нед.) назначают, если симптомы заболевания сохраняются более 2-4 нед. Ранее назначали кетоконазол по 400 мг/сут в течение 12 нед. При тяжелом течении острого гистоплазмоза легких назначают амфотерицин В по 0,5-0,7 мг/кг в сут в течение 2-4 недель. При диффузном или милиарном гистоплазмозе легких с выраженной гипоксией, но без иммунодефицитного состояния назначают кортикостероидные гормоны, преднизолон по 60 мг/сут в течение 2 нед. Больным, у которых первичный острый гистоплазмоз легких сопровождается реактивным артритом или перикардитом, показаны противовоспалительные средства без системной противогрибковой терапии. При тампонаде перикарда и выраженных расстройствах гемодинамики назначают кортикостероидные гормоны в течение 2 недель, а затем интраконазол. При гранулематозном медиастините противогрибковую терапию назначают, если симптомы заболевания сохраняются более 1 месяца. Итраконазол (400 мг/сут) назначают в течение 3 месяцев, а при неудачном лечении в части случаев предпринимают хирургическое вмешательство. Лечение фиброзирующего медиастинита, как правило, оказывается неудачным при использовании как противогрибковых средств, так и кортикостероидных гормонов или оперативного лечения. Больным с хронической кавернозной легочной формой гистоплазмоза назначают итраконазол по 400 мг/сут в течение 6 месяцев. Альтернативный подход — использование кетоконазола по 400 мг/сут в течение 6-12 месяцев. Менее эффективно использование флуконазола по 400 мг/сут. Для предотвращения рецидивов у части больных лечение продлевают до 2 лет. Больным, которыми это лечение не переносится или у которых оно оказывается неэффективным, назначают амфотерицин В по 0,5-0,7 мг/кг в сут в течение 10 недель. После окончания курса показано наблюдение в течение года. При диссеминированном гистоплазмозе без иммунодефицита назначают итраконазол по 400 мг/сут в течение 6 месяцев. В настоящее время в лечении диссеминированного гистоплазмоза используются и липидные формы амфотерицина, в том числе - «Амбизом», по 3 мг/кг в сут, на курс 100-120 мг/кг. «Амбизом» рекомендуется и при гистоплазмозе с диссеминацией в центральную нервную систему. Бластомикоз Чувствительность большинства штаммов Blastomyces dermatitidis к антимикотикам: амфотерицин В (МПК 0,125-0,5 мг/л), кетоконозал (0,125-0,5 мг/л), итраконазол (0,015-0,06 мг/л), флуконазол (4,0-32 мг/л), вориконазол (МПК около 0,5 мг/л). В лечении используются различные системные антимикотики, как амфотерицин В, так и азольные производные (табл. 4). Таблица 4 Схема терапии различных форм бластомикоза
Препаратом выбора считается итраконазол. При легочной форме бластомикоза его назначают по 200 мг/сут в течение 6 месяцев или до выздоровления с последующим назначением в течение 3 месяцев. Если улучшения не происходит, дозу увеличивают до 400 мг/сут. Препаратом замены служит кетоконазол, назначаемый по 400 мг/сут (при необходимости дозу приходится увеличивать до 600-800 мг/сут). Возможно использование флуконазола, особенно при непереносимости или плохой абсорбции других азолов. Флуконазол назначают по 400-800 мг/сут. Больным с тяжело протекающей легочной формой бластомикоза, диссеминированной формой с поражением внутренних органов, бластомикозом центральной нервной системы назначают амфотерицин В по 0,3-0,6 мг/кг в сут, нередко переходя в режим дозирования по 0,6-0,8 мг/кг через день после улучшения состояния больного. Общая курсовая доза составляет 1,5-2,5 г (30 мг/кг). Возможно чередование амфотерицина с итраконазолом после улучшения состояния больного на фоне лечения амфотерицином. Больным с самостоятельно прошедшей острой легочной формой противогрибковая терапия, как правило, не назначается. Они подлежат активному наблюдению. Паракокцидиоидомикоз Чувствительность большинства штаммов Paracoccidioides brasiliensis к антимикотикам: амфотерицин В (МПК 0,125-0,5 мг/л), кетоконозал (0,125-0,5 мг/л), итраконазол (0,015-0,06 мг/л), флуконазол (4,0-32 мг/л). В лечении паракокцидиоидомикоза в настоящее время используют азольные антимикотики и амфотерицин Б. Препаратом выбора при большинстве клинических форм заболевания является итраконазол. Как правило, необходимо длительное лечение с наблюдением больных по его окончании. Итраконазол назначают по 100 мг/сут в течение 6 месяцев. При развитии рецидива заболевания лечение продолжают. Поздние рецидивы нехарактерны. В качестве альтернативы итраконазолу можно использовать кетоконазол, по 200-400 мг/сут или флуконазол в тех же дозах. Флуконазол назначают 6-месячным, а кетоконазол — 6-12-месячным курсом, или до разрешения всех клинических проявлений, затем в течение еще 6 месяцев. Амфотерицин В назначают при тяжелых формах инфекции по 0,7-1 мг/кг в сут в течение 4-8 нед.
Приложение 4
Популярное: Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... Почему двоичная система счисления так распространена?: Каждая цифра должна быть как-то представлена на физическом носителе... Личность ребенка как объект и субъект в образовательной технологии: В настоящее время в России идет становление новой системы образования, ориентированного на вхождение... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (207)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |