Стандартные величины Harvold (мм)

Wits-анализ был задуман в первую очередь как способ преодо­ления ограничений ANB, как индикатор челюстных несоответ­ствий. Он основан на проекции точек А и В на окклюзионную пло­скость, по которой измеряется линейная разница между этими точками. Если переднезаднее положение челюстей в норме, то проек­ции из точек А и В будут пересекать окклюзионную плоскость по­чти в одной точке. Величина несоответствия в направлении клас­са Il измеряется количеством миллиметров, на которое проекция точки А переместилась кпереди относительно проекции точки В, и, соответственно, наоборот для класса III.

Wits-анализ в отличие от анализа Harvold подвержен влиянию со стороны вертикального и горизонтального расположения зу­бов - в горизонтальной плоскости точки А и В находятся под воз­действием прикуса, а в вертикальной плоскости окклюзионная плоскость зависит от вертикального положения зубов. Для анализа Wits важно, чтобы функциональная окклюзионная плоскость, про­веденная по максимальному бугорково-фиссурному контакту зубов боковой группы, использовалась вместо окклюзионной плоскости, подверженной влиянию положения резцов по вертикали. При та­ком походе не удается отличить скелетное несоответствие от проб­лем, вызванных смещением зубного ряда, и при использовании этого параметра необходимо учитывать данное ограничение.

Анализ Ricketts, разработанный им в 1960-х годах, использовал­ся в оригинальной цефалометрической компьютерной методике, широко применяемой в то время. Его слабым местом является то, что нормативные данные для большинства измерений основаны на неспецифичных примерах, собранных Ricketts. За полвека клини­ческого применения цефалометрии были разработаны десятки, ес­ли не сотни различных измерений, которые были опубликованы как именные анализы. В некоторых анализах четко понятно, какие параметры исследуются и откуда берутся нормы, в других же это остается загадкой. Поэтому нужно быть внимательным и осто­рожным, чтобы не упустить основную цель цефалометрического анализа — изучить вертикальные и горизонтальные соотношения челюстей к основанию черепа и друг к другу и соотношения зубов к телу соответствующей челюсти.

Анализ McNamara. Анализ McNamara, впервые опубликован­ный в 1983 году, сочетает в себе элементы предыдущих анализов (Ricketts и Harvold) с оригинальными измерениями для более точ­ного определения положения челюстей и зубов. В данном анализе в качестве ориентировочных плоскостей используются анатомиче­ская Франкфуртская плоскость и линия назион—базион. Переднезаднее положение верхней челюсти оценивается относительно «назион-перпендикуляра», вертикальной линии, опущенной из назиона перпендикулярно Франкфуртской плоскости. Верх­няя челюсть должна находиться на этой линии или слегка впереди. Второй этап анализа — это сравнение высот верхней и нижней че­люстей, используя метод Harvold. Расположение нижней челюсти в пространстве определяется высотой нижней части лица (ANS-ментон). Верхний резец соотносится с верхней челюстью по линии, перпендикулярной Франкфуртской плоскости и проходя­щей через точку А, почти как у Steiner, где рассматривалось соотно­шение резца с линией NA. Положение нижних резцов определяет­ся так же, как и в анализе Ricketts, с использованием в первую оче­редь линии А — погонион.

У анализа McNamara есть два основных преимущества:

1) он со­относит челюсти по перпендикуляру назиона, проецируя разницу переднезаднего положения челюстей на линию, приближенную к истинной вертикали. (Было бы лучше использовать вертикаль­ную линию перпендикулярно действительной горизонтали, а не Франкфуртской плоскости, однако основной причиной того, что этого не делается, является то, что при составлении анализа не про­изводились цефалометрические снимки, на основании которых получаются нормативные данные);

2) нормативные данные осно­вываются на хорошо изученных примерах Bolton, что означает хо­рошую совместимость измерений McNamara с первичным анали­зом на основе сравнений с шаблонами Bolton.

Основной проблемой любого анализа, основанного на индиви­дуальных измерениях, является то, что каждый параметр зависит от другого параметра. Все параметры не только зависимы друг от дру­га, но и нередко изменение одного параметра может компенсиро­ваться за счет изменения другого. Это относится как к скелетным, так и к зубным параметрам. Зубоальвеолярные компенсаторные из­менения часто наблюдаются при неправильном соотношении че­люстей и нередко являются задачей ортодонтического лечения. Компенсаторные изменения скелетных параметров встречаются реже, но, оставшись нераспознанными, они могут привести к не­правильной интерпретации полученных измерений.

Анализ Enlow подчеркивает, как изменения пропорциональ­ности частей лица и головы могут усугублять или компенсировать несоот­ветствие челюстей. Например, если длина верхней челюсти увеличена (из­мерение 6), аномалии окклюзии наблюдаться не будет, если при этом также увеличена длина тела нижней челюсти (7). То же самое можно отнести и к вертикальным параметрам в переднем и заднем отделах (1—3). Если эти па­раметры совпадают друг с другом, аномалий не возникает. В противном случае это приведет к развитию короткого или длинного типа лица.

Основная идея взаимосвязи различных параметров, формирую­щих гармоничное или негармоничное лицо, была изложена Enlow в 1960-х годах. Он отметил, что гармония лица определяется как размерами, так и положением краниофациальных структур. Внача­ле обращайте внимание на размеры. При увеличении пе­редней высоты лица гармония лица и правильные пропорции сохра­няются только если увеличены задняя высота лица и длина ветви нижней челюсти. Уменьшение задней высоты лица, вероятно, при­ведет к развитию скелетного открытого прикуса во фронтальном от­деле даже при нормальной передней высоте лица, поскольку будет нарушена пропорциональность. То же самое относится и к сагит­тальным параметрам. Даже при нормальных размерах верхней и нижней челюстей, если увеличены размеры основания черепа, верхняя челюсть будет смещена вперед относительно нижней. В то же время, в этом случае небольшие размеры верхней челюсти впол­не могут компенсировать большие размеры основания черепа. Рота­ция челюстей отражается на их положении как в вертикальной, так и в сагиттальной плоскостях и может компенсировать или ухудшить дисгармонию. Например, при ротации верхней челюсти вниз и кза­ди длинная ветвь нижней челюсти и острый гениальный угол ком­пенсируют эту ротацию и обеспечат нормальную гармонию лица и окклюзию. Однако даже небольшое укорочение ветви вызовет ро­тацию нижней челюсти вниз и кзади, что приведет к формированию длинного лица с тенденцией к открытому прикусу.

Одним из способов применения анализа Enlow в клинической практике является изучение пропорций лица пациента по сравне­нию с «нормальными» пропорциями. Еще одним при­менением является использование разработанных в Норвегии и чрезвычайно популярных в 1990-х годах «плавающих» норм. Идея заключалась в использовании индивидуальных характерис­тик лица пациента для получения норм параметров вместо стан­дартных норм. В этом случае можно выявить не «норму» или «пато­логию», а соотношение параметров друг у другу. При этом некото­рые сочетания параметров будут считаться нормой, даже если по отдельности они выходят за пределы нормальных значений, в то время как другие комбинации будут свидетельствовать о патоло­гии, даже если, взятые в отдельности, эти параметры имеют нор­мальные значения. Такой подход в оценке скелетных параметров особенно важен в тех случаях, когда планируется модификация ро­ста или ортогнатическая хирургия.

Анализ шаблонов. В ранние годы цефалометрического анали­за было признано, что изображение норм в графической форме мо­жет облегчить цефалометрический анализ. «Сетка Moorrees», разра­ботанная в начале 1960-х годов, представляла диспропорции паци­ента в виде искажений сетки, но не получила широкого распростра­нения, поскольку нормативные соотношения были выражены нечетко. В последние годы надежным методом анализа ста­ло прямое сравнение пациентов с шаблонами, выведенными на ос­новании исследований роста в Мичигане, Берлингоне или исследо­ваний Bolton.

Одной из целей аналитического подхода является сокращение набора практически возможных цефалометрических измерений до небольшой группы специфических измерений, которые могут сравниваться со специфическими нормами и давать полезную диа­гностическую информацию. С самого начала было признано, что параметры для сравнения с нормами должны обладать нескольки­ми характеристиками. Следующие характеристики были особенно желательны:

1) параметры должны обладать возможностью клини­ческого использования для проведения различий между пациента­ми со скелетными и зубоальвеолярными аномалиями;

2) парамет­ры не должны зависеть от роста и конституции пациента (т.е. долж­ны различаться пропорции высоких и низких пациентов, крупных и небольших). Это означает предпочтение угловых, а не линейных параметров;

3) на параметры не должен оказывать влияния или должен оказывать минимум влияния возраст пациента. Иначе, для каждого возраста требуется своя таблица стандартов для ком­пенсации влияния роста.

С прошествием времени стало ясно, что ряд параметров, со­ответствующих первому критерию диагностической полезности, не соответствует второму или третьему критерию. Линейные па­раметры могли быть использованы в качестве пропорций для обеспечения их независимости от размеров, но все больше пара­метров, использованных непропорционально, вовлекалось в диа­гностическое использование. Например, обратите внимание на увеличение пропорций линейных измерений при переходе от анализа Steiner к анализу Harvold/Wits и анализу McNamara. Ког­да дети с хорошими лицевыми пропорциями, участвовавшие в исследованиях роста, использовались для разработки справоч­ных цефалометрических стандартов, выяснилось, что ранее счи­тавшиеся инвариантными некоторые соотношения с возрастом менялись. Как бы то ни было, но сравнивать стандарты 9-летне­го ребенка со стандартами взрослого или наоборот было невоз­можно. Очевидно, использование стандартов различных возрас­тов имело свои преимущества, поскольку при этом появлялась возможность использования большого количества линейных или угловых измерений.

Любая индивидуальная цефалометрическая кривая может быть легко представлена в виде серии точек на сетке координат (X, Y), что и делается при оформлении данных в цифровом виде для ком­пьютерного анализа. Однако цефалометрические данные любой группы могут быть также графически представлены посредством расчета средних координат каждой ориентирной точки и последу­ющего их соединения. Получившаяся в результате средняя или со­ставная кривая и является шаблоном.

Шаблоны подобного типа были разработаны с использованием данных основных исследований роста, фиксировавших изме­нения лица и челюстей с возрастом. В настоящее время они сущес­твуют в двух видах: схематичном (Мичиган, Берлингтон) и анато­мически комплектном (Broadbent—Bolton, Алабама). Схематические шаблоны отражают изменение положения отдельно взятых ориен­тиров с возрастом на одном шаблоне. Такие шаблоны изначально предназначались для прогнозов роста, описанных в главе 8, но мо­гут использоваться и в диагностических целях. Анатомически ком­плектные шаблоны, разные для каждого возраста, практичны для непосредственного визуального сравнения пациента со стандарт­ной группой с поправкой на возраст. Шаблоны Bolton наиболее ча­сто используются для анализа.

Первым этапом анализа шаблонов является выбор правиль­ного шаблона для конкретного возраста. Необходимо учитывать две вещи:

1) физический размер (рост, конституция) пациента;

2) возраст.

Наложение стандартного шаблона Bolton для 14-летнего воз­раста (красные линии) на цефалограмму 13-летнего мальчика. Шаблон для 14-летнего возраста был выбран, поскольку он соответствует длине основа­ния черепа. Обратите внимание, что при сравнении шаблона с цефалограммой пациента можно ясно увидеть значительное увеличение высоты ниж­ней части лица пациента и ротацию нижней челюсти книзу. Также очевид­на ротация задней части верхней челюсти книзу. Настоящее сравнение яв­ляется прямым способом описания функциональных зубно-лицевых эле­ментов.

Наилучшим методом обычно является выбор справоч­ного шаблона с самого начала так, что длина передней части ос­нования черепа (где хорошим параметром сравнения является расстояние SN) приблизительно одинакова у пациента и на шаб­лоне, затем производится оценка возраста посредством переме­щения по возрастному шаблону вперед или назад в зависимости от ускоренного или замедленного развития пациента. Почти во всех примерах поправка с учетом различий между возрастом раз­вития и хронологическим возрастом также приводит к выбору шаблона, наилучшим образом соответствующего длине передне­го основания черепа.