Лицевые индексы (молодые взрослые)

В скобках указано стандартное отклонение.

Пропорциональное соотношение высоты и ширины лица (ли­цевой индекс) определяет общий тип лица в большей степени, чем абсолютные значения высоты и ширины. Пациент с вертикальной резцовой дизокклюзией и большой высотой нижней части лица мо­жет иметь или не иметь непропорционально длинную нижнюю треть лица в зависимости от лицевой ширины. Различия типов лица и типов фигуры, очевидно, могут принимать­ся в расчет при оценке лицевых пропорций, и отклонения от средних значении могут совмещаться с хорошей лицевой эстетикой. Важным пунктом, однако, является необходимость избежать лече­ния, которое изменит это соотношение в неправильном направле­нии — например, при лечении с применением межчелюстных элас­тиков нижняя челюсть может быть ротирована книзу у пациента, длина лица которого и без того слишком велика по отношению к ширине.

Другим важным моментом обследования всего лица является соотношение зубной средней линии верхнего и нижнего зубных ря­дов и скелетной средней линии данной челюсти (т.е. средняя линия нижних резцов относительно средней линии нижней челюсти и средняя линия верхних резцов относительно средней линии верх­ней челюсти). Соотношение средних линий может быть видно на моделях челюстей, если они обрезаны для демонстрации окклю­зии, но они не дают информации о зубо-скелетных средних лини­ях. Это должно быть записано в ходе клинических осмотров.

Анализ профиля лица. Тщательное изучение профиля пре­доставляет такую же, но менее детализированную информацию, что и при анализе боковых цефалометрических снимков. В диагно­стических целях, особенно для отделения пациентов с более серьез­ными проблемами от пациентов с относительно хорошими лице­выми пропорциями, проводится тщательная клиническая оценка лицевых пропорций. По этой причине техника анализа лицевого профиля иногда называется «цефалометрическим анализом для бедных». Это одна из важнейших диагностических техник для всех стоматологов. Ею должны владеть все, кто проводит осмотр паци­ента перед первичным стоматологическим лечением, а не только ортодонты.

Выпуклость или вогнутость профиля обусловлена диспропорцией размера челюстей, но сама по себе не указывает на то, какая че­люсть изменена. Выпуклый лицевой профиль свидетельствует о челюстном соотношении класса II, которое может появиться в результате слишком сильного выдвижения верхней челюсти вперед или смещения нижней челюсти назад. Вогнутый профиль, указывает на соотноше­ние класса III, которое может возникнуть в результате заднего положения верхней челюсти или переднего положения нижней.

Существует три задачи анализа лицевого профиля и три различ­ных этапа их достижения:

1. Определение пропорционального положения челюстей в сагит­тальной плоскости. Для этого этапа требуется естественное поло­жение головы пациента — сидя или стоя, но не в стоматологичес­ком кресле — и со взглядом на отдаленный объект. В данном поло­жении головы обратите внимание на соотношение двух линий: од­на опущена от переносицы к основанию верхней губы, а вторая проведена из этой точки вниз к подбородку.Эти две ли­нии должны образовывать почти прямую. Угол между ними указы­вает на выпуклость (верхняя челюсть выдается вперед относитель­но подбородка) или вогнутость профиля (верхняя челюсть не дохо­дит до уровня подбородка). Таким образом, выпуклый профиль свидетельствует о челюстном соотношении класса II, а вогнутый профиль — о челюстном соотношении класса III.

Если профиль довольно прямой, то наклон вперед (передняя дивергенция) или наклон назад (задняя дивергенция) особой роли не играют. Лицевая дивергенция (этот термин был вве­ден известным ортодонтом-антропологом Milo Hellman¹) обуслов­лена расовым и этническим происхождением пациента. Например, американские индейцы и азиаты имеют тенденцию к передней ли­цевой дивергенции, а у белых или северных европейцев наблюдает­ся задняя дивергенция. Прямая линия профиля, с какой бы ни бы­ло дивергенцией, не является признаком аномалии, а выпуклость или вогнутость является.

2. Оценка положения губ и выступания резцов. Выявление чрез­мерной резцовой протрузии (которая встречается довольно часто) или ретрузии (которая встречается редко) важно из-за воздействия этих параметров на количество места в зубном ряду. Если резцы выступают вперед, то они располагаются по дуге большего радиуса, что высвобождает больше пространства для размещения зубов и уменьшает скученность. Наоборот, если резцы расположены более лингвально, то пространства меньше и скученность усиливается. По этой причине скученность и протрузия резцов должны рассматриваться как два аспекта одной проблемы: величина скученности и наклона резцов отража­ется на количестве свободного пространства и месторасположении резцов относительно базиса соответствующей челюсти.

Так, протрузия резцов может компенсировать их скученность, однако при этом наблюда­ется выступание и несмыкание губ. Такая ситуация называется бимаксиллярная зубно-альвеолярная протрузия, что означает выступа­ние зубов вперед на обеих челюстях. Эта ситуация часто называется просто бимаксиллярной протрузией, но этот упрощен­ный термин неточен, поскольку налицо протрузия зубов, а не че­люстей.

Определить избыточную степень выступания резцов бывает до­вольно сложно, но здесь может помочь соотношение положения губ и резцов. Чрезмерная протрузия зубов наблюдается, если (и только если) выполняются два условия:

1) губы выступают и вы­вернуты;

2) губы разомкнуты в состоянии покоя на расстояние бо­лее 3—4 мм (несмыкание губ, «некомпетентность» губ).

Иначе гово­ря, чрезмерная протрузия резцов характеризуется выступающими вперед губами, которые разомкнуты в расслабленном состоянии, так что пациенту приходится прилагать усилие для их смыкания. У таких пациентов за счет ретракции зубов можно улуч­шить как функционирование губ, так и лицевую эстетику. С другой стороны, если губы выступают, но смыкаются без натяжения, поло­жение губ не зависит от положения зубов. У такого пациента рет­ракция резцов окажет лишь небольшое воздействие на функциони­рование губ и не повлияет на их выпуклость.

Как и лицевая дивергенция, выпуклость губ подвержена силь­ному влиянию расовых и этнических характеристик. Белые север­ные европейцы часто имеют относительно тонкие губы с мини­мальной выпуклостью губ и резцов. У белых людей южноевропей­ского и среднеазиатского происхождения выпуклость губ и резцов больше, чем у их северных сородичей. Большая степень выпуклос­ти губ и резцов обычно наблюдается у темнокожих и азиатов. Эта разница просто означает, что нормальная степень выпуклости губ и резцов у белых для большинства азиатов и негров будет расцени­ваться как ретрузия, в то время как положение губ и зубов у темно­кожих будет протрузионным для большинства белых.

Оценка положения губ и выступания резцов производится по профилю пациента с расслабленными губами. Положение верхней губы оценивается относительно вертикали, проходящей по основа­нию вогнутости у основания верхней губы (точка мягкой ткани А), а положение нижней — относительно такой же вертикальной ли­нии, проходящей по впадине между нижней губой и подбородком (мягкотканная точка В). Если губа значительно от­клонена вперед от этой линии, то она может считаться выступаю­щей; если губа располагается позади линии, то наблюдается ее ретрузия. Если обе губы выступают и разомкнуты более чем на 3—4 мм, имеет место протрузия резцов.

3. Оценка вертикальных лицевых пропорций и угла плоскости нижней челюсти. Лицо с нормальными пропорциями может быть разделено на вертикальные трети. При клиническом осмотре необходимо отмечать отклонение ниж­нечелюстной плоскости от горизонтали. Это имеет большое значе­ние, поскольку увеличение угла нижнечелюстной плоскости свиде­тельствует об увеличении вертикальных лицевых параметров и на­личии открытого прикуса, а пологий угол нижнечелюстной плос­кости свидетельствует о малой высоте лица и аномалии глубокого прикуса.

Документация окклюзии. Регистрация окклюзии требует снятия слепков для изготовления моделей челюстей или внесения информации в память компьютера с воспроизведением окклюзии в нем. Для ортодонтической диагностики требуются точные слепки и модели. Важно установить не только местонахождение коронки, но и наклон зубов. Если слепок и модель недостаточно точные, важная диагностическая информация может быть потеряна.

Также может потребоваться восковой прикусной шаблон. Не­обходимо проверить, что нет существенных отличий от ретрузионного положения. Передний сдвиг 1—2 мм от ретрузионной пози­ции большого значения не имеет, однако боковые сдвиги или пе­редние сдвиги большего размера должны четко отслеживаться, и у таких пациентов прикусной шаблон необходимо делать в при­близительном центральном соотношении. После отливки моделей прикусной шаблон используется для сохранения нормальной ок­клюзии зубов на моделях после их распиливания и обратного со­единения.

Надо ли устанавливать модели в артикулятор в ходе диагности­ческой оценки — вопрос довольно спорный. Существуют две при­чины установки моделей в артикулятор. Во-первых, это делается для фиксации и документирования любых несоответствий в окклюзионных соотношениях при начальном контакте зубов (цент­ральное соотношение, ЦС) и соотношений полной или привычной окклюзии пациента (центральная окклюзия, ЦО). Во-вторых, это позволяет зафиксировать боковые сдвиги нижней челюсти и сде­лать соотношения зубов в ходе отклонений более приемлемыми для изучения.

Если наблюдается серьезная разница ЦС—ЦО, то для ортодон­тического диагноза важно знать окклюзионное соотношение в ЦС, когда мыщелки установлены «правильно». К сожалению, не суще­ствует такого текущего соотношения, как «правильное» положение ЦС, кроме «мышечно обусловленной» позиции (наиболее выступа­ющее положение, в которое пациент может установить нижнюю челюсть при помощи мышц), которая является наиболее приемле­мой для ортодонтических целей. У большинства пациентов в норме такое нейромышечное положение находится несколько кпереди от наиболее заднего положения мыщелков. Боковые сдвиги или большие передние сдвиги не являются нормой. Одним, но не един­ственным способом демонстрации этого являются модели челюс­тей, установленные в артикулятор.

Второй причиной установки моделей в артикулятор является регистрация направлений смещения челюсти, что очень важно при планировании реставрации, когда контуры восстановленных зубов должны соответствовать направлению смещения. Это менее важно для тех пациентов, положение зубов и соотношение челюстей кото­рых будут меняться в ходе лечения.

В настоящее время большинство врачей сошлись во мнении, что артикуляторная установка не требуется для детей и пациентов раннего подросткового возраста, т.е. для тех, у кого еще не прошел всплеск подросткового роста. У таких пациентов контуры сустава развиты не полностью, так что мыщелки выступают меньше, чем у взрослых. Форма височной ямки претерпевает функциональные изменения в ходе роста. До полного созревания функции клыков и развития нормальной взрослой модели жевания не следует ожи­дать окончательного формирования суставных бугорков и медиа­льных контуров сустава. Кроме того, соотношение ок­клюзии и сустава, записанное по результатам изучения моделей в артикуляторе, быстро изменяется в ходе скелетного роста и может представлять только исторический интерес после ортодонтического лечения.

По-другому дела обстоят у пациентов, рост которых завершен или почти завершен. У взрослых установка моделей в артикуляторе должна производиться при обнаружении симптомов височно-нижнечелюстной дисфункции (щелканье, ограниченность движений, боль). Такие исследования служат для документирования значи­тельных расхождений между положениями нижней челюсти в по­кое и в центральной окклюзии (значительной является любая сте­пень бокового сдвига). Пациенты с височно-нижнечелюстной ди­сфункцией могут нуждаться в дополнительном лечении для умень­шения мышечных спазмов и ригидности перед установкой моделей в артикулятор. Артикуляторная установка может также потребо­ваться при планировании хирургического лечения.

Документация лицевых пропорций. Для каждого ортодонтического пациента необходимо производить оценку не только зуб­ных окклюзионных соотношений, но и лицевых и челюстных про­порций. Это может быть осуществлено при помощи тщательного клинического осмотра лица пациента или телерентгенографии го­ловы (цефалометрической рентгенографии).

Описанный выше клинический осмотр предполагает запись ли­цевых пропорций в форме характеристик соотношений фронталь­ной плоскости и профиля. Фотографии лица отражают эти характе­ристики и должны использоваться при планировании общего ортодонтического лечения. Необходимы как минимум фотографии трех видов: лицо в фас с расслабленными губами, лицо в фас с улыбкой и в профиль с расслабленными губами. Дополнительные фотогра­фии лица с сомкнутыми губами и вид три четверти с улыбкой жела­тельны, но не обязательны. Пациенты с серьезными проблемами асимметрии должны иметь фотографии в профиль справа и слева.

При планировании ортодонтического лечения пациента со зна­чительной лицевой асимметрией требуется фронтальный (заднепередний, а не переднезадний) цефалометрический снимок. При на­личии значительных сагиттальных или вертикальных челюстных несоответствий или если передние зубы будут перемещаться в ходе лечения, требуется цефалометрическая рентгенография в боковой проекции. Для пациентов со значительной височно-нижнечелюст­ной дисфункцией и с подозрением на внутреннюю суставную пато­логию требуется исследование ВНЧС.

Как и все рентгенологические снимки, цефалометрические снимки должны выполняться только по показаниям. Для общего ортодонтического лечения почти всегда требуется боковой цефало­метрический снимок, поскольку лишь в редких случаях челюстные соотношения и положение резцов остаются неизменными в ходе лечения. Начинать лечение с модификации роста у ребенка без предварительного цефалометрического снимка безответственно. Для лечения небольших отклонений у детей или для дополнитель­ных процедур у взрослых цефалометрические рентгенограммы обычно не требуются, поскольку не предусматривается значитель­ного изменения челюстных соотношений и положения резцов.

Минимальные диагностические записи любого ортодонтичес­кого пациента состоят из моделей челюстей, подрезанных для де­монстрации окклюзионного соотношения, ортопантомограммы с дополнительными периапикальными снимками и данных лице­вого анализа. Боковой цефалометрический снимок необходим для всех пациентов, кроме тех, у кого отклонения минимальны.