Особенности больных анорексией

Роль наследственной предрасположенности при нервной анорексии оценивают очень скромно. Лишь у 2-5% больных мать и у 1% сестры и братья страдали аналогичным заболеванием. Кроме того, у 17% больных с нервной анорексией наблюдались депрессивные и другие психозы.

Нервную анорексию рассматривают как психосоматическое расстройство. При этом к психотравмирующим обстоятельствам, приводящим к соматическим изменениям, относят своеобразные переживания, особенности личности, нарушения внутрисемейных отношений и т.д. У 78% больных развитию заболевания предшествовало переживание потери близкого человека вследствие смерти, разлуки или то же самое, только в их воображении. Полагают, что саморазрушающее поведение при анорексии связано с наиболее важными личностными переживаниями и редко является суицидальным намерением. Голодание представляет собой эмоциональную попытку справиться с чувствами, импульсами и поступками или отвергнуть их. Больные часто рассматривают свой контроль аппетита, пищевого поведения и массы тела как показатель способности быть продуктивными и компетентными. Такая оценка контроля за своим поведением вызывает у пациентов извращенное чувство самоудовлетворения. Это кажущееся разрешение собственных сомнений в своих способностях и отказ больного от признания факта, что голодание мешает начать есть снова, препятствует возврату к нормальному питанию.

Не владея своим собственным телом, больные анорексией чувствуют, что они не могут управлять своим поведением, потребностями и побуждениями. Они находятся под воздействием внешних сил и действуют так, как будто их тело и поведение - продукт влияния других людей, их действий.

Родители больных анорексией внешне находятся в гармоничных отношениях, однако их обоюдные заблуждения в том, что каждый из них лучший, так как приносит наибольшие жертвы, приводят к тайному соперничеству. В то же время не обращается внимание на истинные потребности и эмоции больных. Каждый родитель пытается использовать ребенка для защиты своей позиции. Метаморфоз, возникающий в пубертатном возрасте, представляет опасность полной потери управления своим телом. Чрезмерная же сосредоточенность больного на своей массе тела - попытка обуздания тревоги, связанной с этим, а ограничение приема пищи кажется хорошим средством удержания своего созревания под контролем. Эти больные, в основном не способные к агрессии, тем не менее направляют ее против своих собственных тел.

Свое пищевое поведение пациенты понимают как страх увеличения массы тела или фобическое избегание трудностей, которые появляются с началом полового созревания.

Сторонники системного подхода предполагают, что в симптомах нервной анорексии проявляются нарушения семейных взаимоотношений. Больного рассматривают как тайного семейного бунтаря, бросающего вызов патриархальности, коллективизму, самопожертвованию и нравственным традициям семей городского индустриального общества.

Семьи больных анорексией характеризуются нарушением отношений между супругами, трудностями лидерства, отказами от коммуникаций, неправильным разрешением конфликтов, скрытыми альянсами или отвергнутыми коалициями между членами семьи, порицающими любые изменения и отличающимися крайней ригидностью.

Типичными оказались 4 варианта взаимодействия членов таких семей:

больной - отторгнутый изгнанник;

выходит из-под ее контроля ("он - больной");

принимаемого;

отказ от ответственности за свои ошибки.

Согласно социокультурному подходу, больные анорексией боятся взросления и принятия женской роли. При этом они не столько отказываются от женственности, сколько хотят соответствовать традиционному стереотипу женской роли, выражающемуся в стремлении к худощавости и в пассивной приспособленческой позиции к жизни. С одной стороны, они желают признания мужчин, а с другой, охвачены страхом перед ними. Озабоченность размерами своего тела отражает неуютность положения женского существа в современной культуре.

Управление массой тела используется как заместитель оперирования реальными событиями жизни, которые не удается контролировать. В руководимом мужчинами мире женщины унижены. Этот мир провоцирует их относиться к своим телам как оскверненным. Анорексия при таком взгляде может быть понята как желание управлять собой и своей жизнью. Однако такое разрешение трудностей - проявление отчаянной ситуации, оно аутодеструктивно и стремится заместить самоконтроль эффективным контролем окружающего мира. Важность физической привлекательности, стройной фигуры в современном обществе несомненна. Почему же, в таком случае, не у всех лиц женского пола, подвергающихся давлению моды, нарушается пищевое поведение?

На этот вопрос отвечают таким образом. Социальные и семейные понятия дают содержание симптомам, но выбор симптома (анорексии или булимии) зависит от конституции или личностного смысла переживаний.

Больные нервной анорексией в преморбидном периоде отличаются высоким интеллектом, разносторонними интересами, они - активные, волевые, организованные, с высоким чувством долга и ответственности личности. Эти пациенты рассудочны, склонны к рассуждениям, хорошие товарищи, но в отношениях поверхностны, в связи с чем часто остаются без друзей. Нередко перечисленные качества сочетаются с застенчивостью, неуверенностью, внутренним чувством несостоятельности. До заболевания подростки эгоистичны, требовательны, нетерпеливы и одновременно по-детски очень привязаны к матери, основные личностные особенности - дисгармония зрелого мышления и инфантильное поведение. У больных анорексией - высокий уровень притязаний, нет достаточной критики к своим возможностям, и даже неудачи не оказывают влияния на правильность их оценки. Они имеют тенденцию к лидерству в референтных группах, располагая к этому определенными способностями. В жизни больные умеют добиться желаемого результата, и в то же время их мышление ниже общеобразовательного и возрастного уровня, наряду с истерическими чертами личности в преморбиде, у части детей обнаруживал склонность к развитию навязчивостей. У будущих больных анорексией нередко выявлялись отклонения в пищевом поведении, сохранившиеся в течение всей жизни. Так, например, L. Michaux (1962) указывает на всегда имеющийся плохой аппетит как на физическое предрасположение к анорексии.

Определенное значение для отграничения анорексии от шизофрении имеет обнаружение тех или иных психотравмирующих обстоятельств, хотя их наличие еще не решает вопрос о диагнозе. Наиболее патогенное влияние, по-видимому, связано с такими факторами, как переживание явных проявлений своего полового созревания ("травма первой менструации", оформление вторичных половых признаков), отрицательного отношения семьи или коллектива подростков к особенностям фигуры, полноте (насмешки, осуждения, издевательства, особенно со стороны лиц противоположного пола), конфликтной ситуации в семье (разрыв эмоциональных связей между подростком и одним или обоими родителями, обнаружение им неизбежности распада семьи и т.д.) .

Большой психологический смысл для подростков имеет обида или оскорбление со стороны наиболее уважаемого, а возможно и любимого человека, олицетворяющего противоположный пол или фигуру отца. В связи с этим не удивительно, что указание на полноту живота со стороны, например, учителя танцев или замечание тренера о толстых ягодицах приводит к одинаковому результату: упорному отказу от приема пищи с последующим тяжелым истощением.

Почти во всех случаях отмечаются идеи малоценности, самообвинения, самоуничижения, а иногда и ипохондрические мысли. Могут также быть и деперсонализационные явления. Для дифференциальной диагностики имеют значение соматические симптомы маниакально-депрессивного психоза: двигательная заторможенность (иногда до полной скованности), застывшая мимика печали, редкое мигание, складка на верхнем веке, остановившийся взгляд, отсутствие аккомодации при сохранении реакции зрачка на свет, расстройства сна с кошмарными сновидениями. Часто больные жалуются на чувство усталости, трудности совершения того или иного простого действия, ощущения ползания мурашек, онемения, тяжести в конечностях и наиболее тяжелое - чувство "предсердечной тоски" в виде жжения, сжимания, давления в груди.