Особенности лечения анорексии

 

Назначение терапии больным с нервной анорексией определяется, как считают В. Бройтингам, тяжестью заболевания. Предлагают, в частности, различные подходы в зависимости от величины потери массы тела.

При массе тела, на 40% меньшей возрастного уровня, являющейся угрожающей для жизни пациента, необходима срочная, а при необходимости и принудительная госпитализация для интенсивного лечения. Больные, потерявшие от 15 до 40% массы тела (в пересчете на средний возрастной уровень), требуют как медикаментозного, так и психотерапевтического вмешательства в больничных условиях. При снижении массы тела, соответствующей 10% среднего возрастного уровня, больного следует амбулаторно подвергнуть психотерапии в сочетании с симптоматическими средствами.

Спорность такого одностороннего подхода очевидна. Однако, действительно, лечебная тактика должна находиться в зависимости от психического и физического состояния пациента (частые рвоты, употребление слабительных).

Кроме того, приходится учитывать семейную ситуацию, взаимоотношения со сверстниками и другие социальные факторы.

Принятие решения о виде терапии и, особенно, о необходимости госпитализации нередко осложняется позицией больных и их семьи. Очень часто больные или не заинтересованы в лечении, или сопротивляются его назначению, так как чувствуют себя хорошо и не обнаруживают никаких отклонений в своем здоровье. Они если и ходят к врачу, то лишь подчиняясь обеспокоенным родителям. Семья также может сопротивляться лечению.

В одних случаях это объясняется "невероятной терпимостью" к тяжести симптоматики анорексии, которую преуменьшают или игнорируют. В других - необходимости лечения противостоит родительская концепция заболевания. Семья понимает тяжесть соматического состояния больных, но отказывается признать его связь с психосоциальными трудностями и воспользоваться психотерапией.

Таким образом, не только правильный выбор вида лечения, но и его возможная эффективность будут зависеть от способности врача разъяснить членам семьи особенности заболевания и объединиться с ними в терапевтических усилиях.

Проведение необходимых вмешательств может быть амбулаторным лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не угрожают жизни больных.Н. Пезешкиан исходит из того, что, если это возможно, больные анорексией должны лечиться в своей естественной среде. Удаление больных из их привычного окружения вызывает дополнительные негативные переживания как у них самих, так и у членов семьи, что может усугубить течение анорексии.. R. Anyan, J. Schowalter предлагают для решения вопроса о месте лечения учитывать оценку состояния больных и оценку семьи по ряду факторов.

Оценка больных:

соматическое состояние;

отрицание существования серьезных переживаний и необходимости их лечения;

мнение о месте, в котором способны чувствовать себя лучше (дома или в больнице).

Оценка семьи:

наличие семейных трудностей и их серьезность;

понимание родителями, что лечение необходимо, и их способность объединиться для поддержки этого лечения;

степень родительского гнева или тревоги по поводу соматического или эмоционального состояния больных.

Можно согласиться с этими предложениями и использовать их в практике, если семья обращается к врачу на начальных этапах заболевания. К сожалению, чаще всего даже к педиатру, а тем более к психиатру, больные с анорексией попадают тогда, когда требуется направление в стационар. В этих случаях речь идет уже о тактике ведения больных в госпитальных условиях.

По мнению М.В. Коркиной, лечение в стационаре проводится в 2 этапа:этап (неспецифический) направлен на улучшение соматического состояния с целью выведения из состояния кахексии и приостановления похудания;этап (специфический) предусматривает лечение основного заболевания.

В процессе лечения на I этапе назначают средства, поддерживающие деятельность сердечно-сосудистой системы, нарушенную в связи с дистрофией миокарда и наличием гипотензии. Наряду с этими препаратами вводят большое количество жидкости (растворы глюкозы, Рингера) и витаминов. Питание в это время осуществляется небольшими порциями, 6 раз в день, с учетом состояния желудочно-кишечного тракта. Калорийность пищи увеличивают на 300 ккал ежедневно до средней суточной, близкой к 3000 ккал. Для стимуляции деятельности желудка рекомендуют карнитин, а с целью улучшения переваривания и всасывания в тонкой кишке назначают коферментную форму витамина В12 кобамид.

В ряде клиник используют метод гипералиментации, при котором все основные питательные вещества вводят внутривенно капельным способом до восстановления массы тела.

Чтобы преодолеть отказ от пищи и повысить аппетит, применяют внутривенное введение 20-40 мл 40% раствора глюкозы с 4-8 ЕД инсулина с контролем гликемии. При этом через 1/2 - 1 часа предлагают калорийный завтрак или обед. Если эти средства не дают эффекта, приходится применять кормление через зонд смесью из кипяченого молока, масла, сырых яиц, какао, крепкого мясного бульона, сахара, фруктового сока, витаминов с общим объемом 0,5-0,8 л.

Для предотвращения рвоты после кормления за полчаса до введения зонда назначают 0,5 мл 0,1% раствора атропина подкожно, а к самой смеси добавляют 5 капель 4% раствора тералена или 5-10 капель 0,2% сиропа галоперидола.

Назначение строгого постельного режима имеет целью ограничить физическую активность больных. Постоянный надзор необходим для предупреждения вызывания больными рвоты.

Как правило, пациенты протестуют против госпитализации, расширения диеты. Они обижаются на родителей и персонал. Для снижения аффективного напряжения назначают транквилизаторы - седуксен (10 мг), элениум (20 мг) или мягкие нейролептики - френолон по 10-30 мг/сут.

В отличие от начальных этапов нервной анорексии, при стационарном лечении целесообразна изоляция от семьи, так как родители, не понимая истинного состояния больных, не способны эффективно участвовать в терапевтическом процессе. В дальнейшем свидания с семьей могут быть использованы для подкрепления правильного пищевого поведения больных.

Неспецифическое лечение, как правило, продолжается 2-4 недели. За это время удается увеличить массу тела на несколько килограммов.

Во время II этапа лечению подвергается уже заболевание в целом. В связи с этим используют сочетание биологического лечения с психотерапией. В этот период назначают общеукрепляющие препараты: гипогликемические дозы инсулина с обильным кормлением, анаболические гормоны (с осторожностью), витамины и др., а также для снятия эмоционального напряжения, повышения аппетита и облегчения психотерапии - нейролептики: френолон, галоперидол, трифтазин (стелазин) в сочетании с малыми дозами левомепро-мазина (тизерцин), аминазина, пимозида. Так как в семьях некоторых больных с нервной анорексией имеются аффективные расстройства, делают попытки назначения трициклических антидепрессантов: имизина (мелипрамин), амитриптилина, лития карбоната. Для стимуляции увеличения массы тела использовали ципрогептадин.

Психотерапия должна назначаться с учетом особенностей личности больного, клинической картины и этапа заболевания. Применяют различные типы индивидуальной, семейной и поведенческой психотерапии, направленные на разрешение глубинных психологических конфликтов, лежащих в основе заболевания.

Назначают также специальный режим пищевого поведения и ограничение физической активности. Находят применение суггестивная психотерапия и аутогенная тренировка.

Как полагает Е.В. Безисюк, для лечения больных анорексией наиболее подходящей следует считать поведенческую психотерапию. При этом ставят 4 цели: нормализовать пищевое поведение, улучшить образ тела, изменить самооценку, улучшить взаимоотношения с родителями.

При наличии успехов в этом направлении больные получают положительное подкрепление (просмотр интересных телепередач, прогулки, свидания с родными и др.), при отсутствии позитивных сдвигов больные переводятся на постельный режим, изолируются от других больных.

Рациональная психотерапия ставит своей задачей разъяснение необходимости госпитализации, указание на опасность пребывания дома и невозможность излечения без медицинской помощи. В процессе бесед раскрывают механизмы развития заболевания, показывают необходимость применяемых мер для изменения состояния. Обсуждают отношение больных к своему облику, массе тела, аменорее. Совместно вырабатывают план поведения, критерии успешного лечения, цели терапии, перспективу адаптации.

Внушение производится в гипнотическом или в бодрствующем состоянии.

Цель суггестивной терапии - изменение жизненной позиции больного, модификация поведения и смягчение тревожного состояния. При сочетании с биологической терапией и строгой, адекватной состоянию больных диетой может быть эффективным гипноз. Аутотренинг может смягчить эмоциональное напряжение и неприятные ощущения, часто переживаемые больными.

Особое место занимает воздействие на больных через родителей. Семейная психотерапия позволяет выработать у последних правильное понимание переживаний больных, соответствующее отношение к пищевому поведению и добиться их успешного участия в терапевтическом процессе.

Заключение

 

Проблема нарушений пищевого поведения в современной медицине и психологии занимает особое место. С каждым годом в России медленно, но неуклонно растет число людей с различными вариантами патологии пищевого поведения, возрастает также количество обращений за медицинской и психологической помощью.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что при нарушениях пищевого поведения у больных наблюдаются следующие признаки:

боязнь полноты, которая частично обусловлена модой на стройную худую фигуру. Однако о расстройстве пищевого поведения можно говорить в том случае, когда тревога о собственном весе и фигуре сильнее, чем у "нормальной" женщины той же этнической принадлежности. Заболеванию способствуют определенные свойства личности: патологическое стремление к совершенству (перфекционизм), нарциссизм, чрезмерная восприимчивость к мнению окружающих, что может определяться различными способами психодиагностики;

самоограничения в еде, как следствие боязни полноты. Наиболее жесткие эти ограничения при нервной анорексии, наименее - при компульсивном переедании у лиц с ожирением. Больные вырабатывают разнообразные правила питания и стараются неуклонно им следовать. Эти правила часто совершенно не обоснованы. При нервной булимии и компульсивном переедании периоды самоограничения в еде чередуются с приступами обжорства.

Нервная анорексия относится к тому ряду заболеваний, в трактовке которых отчетливо проявляется противоречие интерпретации патологии представителями разных школ. Если отечественные психиатры описывают эту патологию при шизофрении и при так называемых пограничных психических расстройствах, возникающих преимущественно у девочек-подростков и юных девушек (очень редко у лиц мужского пола этого же возраста), то в большинстве зарубежных стран нервная анорексия и шизофрения четко разграничиваются как совершенно разные, независимые друг от друга заболевания, редко сочетаются друг с другом по случайным связям. При этом нервная анорексия относится к типичным вариантам психосоматической патологии или к разновидности расстройств пищевого поведения. Тенденцию отнесения нервной анорексии к расстройствам шизофренического круга можно объяснить тем, что в процессе развития этого заболевания личность приобретает особенностей, которые иногда ошибочно расцениваются как проявление "мягкого шизофренического дефекта".

Выбор психотерапевтических методов зависит от больного, от самого психотерапевта и от полученных результатов при психодиагностике.

Особое значение приобретает необходимость разработки программ по предупреждению расстройств пищевого поведения, проведения мероприятий первичной и вторичной профилактики. Следует проводить лекции для молодых людей, которые знакомили бы их с нормами адекватной пищевого поведения, осуществлять индивидуальные консультативные беседы по рациональному питанию во время процесса обучения в вузе и школе.

Список использованной литературы

 

1.  Абрамова Г.С. Практическая психология. - М.: Академия, 2009. - 368 с.

2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. /Пер. с англ.С. Могилевского. - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2010. - 352 с.

.   Александров А.А. Современная психотерапия. - М.: Наука, 2010. - 335 с.

.   Артемьева М.С. Особенности патопсихологических исследований больных нервной анорексией в комплексной терапии. / М.С. Артемьева, А.Е. Брюхин, М.А. Цивилько // Вестник Российского Университета Дружбы Народов. Серия Медицина. - 2002. - № 3 - С.58-60.

.   Аныкина А.В. Адаптация русскоязычной версии опросника "Мысли и паттерны поведения" для лиц, страдающих ожирением / А.В. Аныкина, Т.А. Ребеко // Психологический журнал. - Том 30. - № 1. - 2009. - С.106-118.

.   Атлас для экспериментального исследования отклонений в психической деятельности человека /Под ред. И.А. Полищука, А.Е. Видренко. - 2-е изд., перераб. и доп. - К.: Здоровье, 2008. - С.109 - 114.

.   Балакирева Е.Е. Нервная анорексия у детей и подростков (клиника, диагноз, патогенез, терапия): Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2004. - 23 с.

.   Бауэр М. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. - М.: АЛЕТЕЙА, 2011. - 456 с.

.   Безисюк Е.В. Современные представления о нервной анорексии / Е.В. Безисюк, Е.Е. Филин // Медицинская помощь. - 2010. - 2. - С.18-20.

.   Былкина Н.Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий (аналитический обзор) // Психологический журнал. - Том 18. - № 2. - 2007. - С.149-161.

.   Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. / Пер с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка; Предисл.В.Г. Остроглазова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. - 376 с.

.   Гоготадзе И.Н., Самохвалов В.Е. Нервная анорексия. Учебно-методическое пособие. - Спб.:: ГПТМА, 2009. - 32 с.

.   Дорожевец А.Н. Искажение образа физического Я у больных ожирением и нервной анорексией. Автореф. канд. дисс. - М.: Наука, 2006. - 36 с.

.   Дорожевец А.Н., Соколова Е.Т. Исследования образа тела в зарубежной психологии // Вестн. Моск. ун-та. - сер.14. - Психология, 2006. - № 4. - С.39-49.

.   Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. - СПб.: Речь, 2011. - 400 с.

.   Клиническая психология: Учебник для студентов медицинских вузов и факультетов клинической психологии /Под ред. проф. Б.Д. Карвасарского. - Спб.: Питер, 2011. - 560 с.

.   Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. - М. Медицина; 2011. - 388 с.

.   Леви Т.С. Психология телесности между душой и телом. - М.: АСТ М; 2009. - 416 с.

.   Малкина-Пых И.Г. Терапия пищевого поведения / И.Г. Малкина-Пых // М.: Эксмо, 2007. - 1039 с.

.   Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. - М.: Изд-во Эксмо, 2009. - 992 с.

.   Марилов В.В. Динамика нервной анорексии в рамках пограничных состояний. - В кн.: Проблемы теоретич. и клин. мед. развивающихся стран. - М.: Академия, 2009. - 234 с.

.   Марилов В.В. Роль психотерапии в комплексном лечении больных нервной анорексией. - М.: Академия, 2010. - 220 с.

.   Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. Режим доступа: http://www.mkb10.ru/

.   Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. - М.: Медпрес, 2011. - 438 с.

.   Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия, 2-е издание. - М.: Институт позитивной психотерапии, 2010. - 464 с.

.   Психология. Под ред. проф.В.М. Мелдьникова. - М.: Физкультура и спорт, 2010. - С. 19 - 64.

.   Растам М. Нервно-психическая анорексия. В кн.: Психиатрия детского и подросткового возраста. Под ред.К. Гиллберга и Л. Халегрена. - М: ГЭОТАР-Мед, 2010. - С.222-230.

.   Ромацкий В.В., Семин И.Р. Феноменология и классификация нарушений пищевого поведения /В.В. Ромацкий, И.Р. Семин // Бюл. сиб. мед., 2006. - 5, №3. - С.61-68.

.   Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. / Елена Теодоровна Соколова. - М.: Изд-во МГУ, 2009. - 215 с.

.   Старшенбаум Г.В. Психосоматика и психотерапия: исцеление души и тела. / Геннадий Владимирович Старшенбаум. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2011. - 496 с.

.   Физиология человека /Под ред.Е.Б. Бабского. - М.: Наука, 2009. - С.58 - 102.

.   American Psychiatric Association "Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision: DSM-IV-TR". - Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2000.

.   FichterM. M., Pirke K. M. Somatische Befunde bei Anorexia nervosa und ihre differentialdiagnostische Wertigkeit // Nervenarzt. 2002. Bd.53, № 11. S.635-643.

.   GatfinkelP. E. a. GarnerD. M. Anorexia nervosa: a multidimensional perspective. N. Y: A Brunner/Masel Book. 2005.320 p.

.   Michaux L. (Мишо Л.) Органические и эмоциональные взаимосвязи в происхождении психической анорексии // Вопросы психиатрии детского возраста. 2004. С.234.