В зависимости от стойкости ОХВ и скорости развития клиники поражения различают 4 типа очагов:

1) Быстродействующий, стойкий (ФОВ, люизит, Си-Эс, Си-Ар, адамсит и др.)

2) Быстродействующий, нестойкий (синильная кислота, хлорциан и др.)

3) Медленнодействующий, стойкий (иприт, диоксин и др.)

4) Медленнодействующий, нестойкий (фосген, дифосген и др.).

 

85. Физико-химические свойства ФОС, токсичность. Общая характеристика ФОС. 73

 

ФОС – производные кислот пятивалентного фосфора. Все ФОС обладают высокой реакционной способностью. Все ФОС при взаимодействии с водой подвергаются гидролизу с образованием нетоксичных продуктов. Скорость гидролиза ФОС, растворенных в воде, невысока и различна (например, зарин гидролизуется быстрее, чем зоман, а зоман – быстрее, чем V-газы, которые гидролизуются крайне медленно). Реакция гидролиза ФОС с разрывом ангидридной связи происходит и в организме, как спонтанно, так и при участии энзимов. Отравление происходит при вдыхании паров и аэрозолей, всасывании ядов в жидком и аэрозольном состоянии через кожу, слизистую глаз, с зараженной водой или пищей – через слизистую желудочно-кишечного тракта. Высокотоксичные ФОС не обладают раздражающим действием на месте аппликации (слизистые оболочки верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, конъюнктива глаз, кожа) и проникают в организм практически незаметно. Попав в кровь, ФОС неспецифически связываются с мембранами клеток эндотелия сосудов, эритроцитов крови, белками плазмы крови. За счет этого некоторая часть токсикантов выключается. Практически все высокотоксичные ФОС легко проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают токсическое действие, как в центральной нервной системе, так и на периферии. Из организма выделяются только нетоксичные метаболиты веществ и потому выдыхаемый воздух, моча, кал не опасны для окружающих. 

 

86. Основные механизмы токсического действия ФОС, патогенез интоксикации. 74

 

Пусковым механизмом практически всех симптомов является перевозбуждение никотиновых и мускариновых холинергических синапсов. ФОС являются ингибиторами ацетилхолинэстеразы (АХЭ), практически необратимо взаимодействующими с ее активным центром. В результате их действия угнетается процесс разрушения холинэргических в синапсах. При отравлении ФОС существенно (более чем в три раза) возрастает содержание ацетилхолина в мозге. Перевозбуждение холинорецепторов избытком ацетилхолина приводит к стойкой деполяризации постсинаптических мембран, иннервируемых клеток. Это первоначально сопровождается гиперактивацией центральных и периферических М- и Н-холинореактивных механизмов передачи нервных импульсов, а затем блоком проведения нервного импульса.

Действие на холинорецепторы. Блокада проведения нервно-мышечного сигнала, развивающаяся при смертельной интоксикации ФОС, связана не только со стойким деполяризующим действием избыточного количества ацетилхолина, но и с прямым действием ФОС на нервно-мышечные синапсы.

Нехолинэргические механизмы токсического действия. ФОС обладают прямым повреждающим действием на клетки различных органов и тканей (нервной системы, печени, почек, системы крови и т.д.), в основе которого лежат общие механизмы цитотоксичности: нарушение энергетического обмена клетки, нарушение гомеостаза внутриклеточного кальция, активация свободнорадикальных процессов в клетке, повреждение клеточных мембран. Особое значение в патогенезе интоксикации придают гипоксии, носящей смешанный характер. Вследствие бронхоспазма, бронхорреи, угнетения дыхательного центра и слабости дыхательной мускулатуры развивается расстройство легочной вентиляции, что приводит к недостаточному насыщению артериальной крови кислородом и формированию гипоксической гипоксии. Вследствие гипотонии и брадикардии, замедления скорости кровотока и ухудшения микроциркуляции появляются застойные явления и также нарушается снабжение тканей кислородом - возникает и циркуляторная гипоксия. По мере углубления нарушений биоэнергетических процессов, накопления в тканях недоокисленных продуктов, развития ацидоза, ткани утрачивают способность утилизировать кислород, доставляемый кровью - развивается тканевая гипоксия.

Иммунотоксическое действие ФОС. Иммуносупрессия может стать причиной развивающихся пневмоний, а инициация аутоиммунного процесса и угнетение активности нейрэстеразы - нейро- и энцефалопатий.

 

87. Признаки периферического и центрального действия органофосфатов.

 

Местное действие проявляется функциональными изменениями органов на месте аппликации: миоз и гиперемия конъюнктивы при контакте яда со слизистой глаза; гиперемия слизистой оболочки носа и риноррея – при проникновении ФОС ингаляционным путем; тошнота, рвота, спастические боли в области живота – при попадании ядов внутрь; фибрилляция подлежащих мышечных групп, пилоэрекция и выделением капелек пота на зараженном участке кожи.

 

Резорбтивное действие ФОС всегда сопровождается нарушениями со стороны ЦНС, жизненно важных органов и систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, а также желудочно-кишечного тракта и др.

 

88. Клиническая картина отравления ФОС лёгкой степени тяжести. Основные клинические варианты. 75

 

При отравлении легкой степени обычно наблюдаются возбуждение, бессонница, головные боли, галлюцинации, чувство страха, апатия, депрессия, легкий тремор. Зрачки сужены, нарушается зрение, особенно в темноте. Возникают головная боль, затруднение при дыхании, тошнота и другие диспептические явления. Работоспособность отравленного временно утрачивается.

 

89. Клиническая картина отравления ФОС средней степени тяжести. Основные клинические варианты. 75

 

При отравлении средней степени тяжести возникают приступы удушья. Приступы, как правило, возобновляются через каждые 10-15 мин. Отмечается усиленная секреция бронхиальных, слюнных и потовых желез. Отчетливо выражено повышение артериального давления. Отравление нередко сопровождается рвотой, поносом и схваткообразными болями в области живота. Наблюдаются фибриллярные подергивания мышц, в особенности жевательных. Зрачки резко сужены.

 

90. Клиническая картина отравления ФОС тяжёлой степени. 75

 

При тяжелых поражениях развивается судорожный синдром, который протекает на фоне полной утраты сознания. Если отравление не завершается летальным исходом от остановки дыхания в первые 10-30 мин., развивается кома. Кожа бледная, влажная, с резко выраженным акроцианозом. Наблюдается непрекращающаяся фибрилляция всех групп мышц, тремор. Дыхание дезорганизовано из-за периодически возникающих приступов удушья. Также отмечаются гипотензия и брадикардия. Зрачки сужены, реакция на свет отсутствует. Периодически возникают повторные приступы клоникотонических судорог. Изо рта и носа выделяется пенистая жидкость. Наблюдаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Смерть может наступить в течение ближайших часов или первых суток после начала отравления на почве остановки дыхания.

 

91. Оказание медицинской помощи при отравлении ФОС на догоспитальном этапе.

 

При острых отравлениях следует удалить пострадавшего из зараженной зоны на свежий воздух для прекращения поступления яда в организм через дыхательные пути, снять зараженную одежду. Большое значение имеет обработка кожи при попадании на неё ОВ жидкостью из индивидуального противохимического пакета, поскольку в этом случае удается нейтрализовать не только яд, находящийся на поверхности кожи, но также, в значительной мере, ту часть его, которая уже всосалась (депонировалась) в кожу: жидкость из ИПП «догоняет» всосавшийся в подкожную жировую прослойку яд. Чем быстрее будет выполнена обработка, тем меньшая часть яда успеет проникнуть во внутренние среды организма. Вот почему частичная санитарная обработка с использованием противохимических пакетов относится к экстренным мероприятиям, проводимым в числе мер неотложной помощи.

Наряду с жидкостью противохимического пакета для удаления ФОВ с кожного покрова могут использоваться слабые щелочные растворы (например, 5% раствор соды, 10-15% раствор аммиака, мыльная вода). Органические растворители (спирт, керосин и др.) применять не рекомендуется, так как они ускоряют всасывание жирорастворимых веществ. При попадании ОВ в глаза следует немедленно промыть их водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, для этого удобно пользоваться каким-либо сосудом (например, флягой).

Опоздание с данными мероприятиями на 3 мин. приводит к гибели 30% поражённых, на 5 мин. – 50%, при задержке на 10 мин. погибает до 100% поражённых.

При попадании в желудок зараженной воды или пищи необходимо немедленно вызвать рвоту и промыть желудок. Наиболее эффективно зондовое промывание большим количеством воды (до 15-20 литров) с последующим введением через зонд взвеси активированного угля и сернокислой магнезии, чем достигается ускоренное выведение яда из кишечника и уменьшение его всасывания.

 

92. Холинолитики, механизм защитного действия при отравлении ФОС, представители, способы и особенности применения. 72

 

Холинолитики – физиологические антидоты ФОС.

Холинолитическими средствами называют вещества, предотвращающие или прекращающие взаимодействие ацетилхолина с холинореактивными системами. Холинолитики подразделяются на центральные, прониающие через гематоэнцефалический барьер (амизил, тропацин), и периферические, не проникающие через гематоэнцефалический барьер. По сродству к рецепторам разных типов холинолитики разделяют на М-холинолитики (атропин,скополамин, метацин) и Нхолинолитики (пентамин, бензогексоний, мекамиламин).

 

Принципы антидотной терапии холинолитиками:

1. Применение многокомпонентных рецептур, состоящих из центральных и периферических, М- и Н-холинолитиков.

2. Использование доз, превышающих максимально разрешённые, т.к. при тяжёлых отравлениях в условиях гипоксии чувствительность к холинолитикам резко снижается. Например, атропин вводят до признаков переатропинизации (сухость и гиперемия кожи, прекращение саливации, мидриаз, тахикардия).

3. Частое повторное введение холинолитиков, т.к. продолжительность их действия на фоне тяжёлой интоксикации ФОС резко сокращается до 1-3 часов. Введение холинолитиков значительно смягчает отравление: дыхание становится ровным, исчезают явления бронхоспазма, бронхореи, гиперсаливации, устраняется гипоксия. Из группы холинолитиков общепризнанным врачебным антидотом при поражении ФОВ является атропин. При появлении первых признаков интоксикации проводится антидотная терапия 0,1% раствором атропина:

- при легкой степени интоксикации – 1-2 мл внутримышечно, при необходимости инъекции повторяют каждые 30 мин. до признаков лёгкой атропинизации (сухость и покраснение кожи, прекращение саливации, расширение зрачка, учащение пульса);

- при средней степени – 2-4 мл внутримышечно или внутривенно ,а затем по 2 мл вещества каждые 10 мин. до полного прекращения симптоматики и появления признаков лёгкой атропинизации;78

- тяжелой степени – 4-6 мл внутримышечно или внутривенно, повторяя через каждые 3-8 мин. до появления легких признаков атропинизации. При тяжелых острых отравлениях введение атропина может быть доведено до 30 мл и более.

ВНИМАНИЕ! При выраженной форме гипоксии у тяжелопоражённых применение атропина может вызвать смертельную фибрилляцию желудочков из-за блокады атропином окончаний блуждающего нерва.

В качестве средств антидотной терапии могут быть использованы и другие холинолитики – пентафен, тропацин, амизил, метацин, арпенал, апрофен. Наряду с холинолитиками, выраженным центральным и периферическим антихолинэргическим действием обладают также препараты других фармакологических групп: некоторые нейролептики, антидепрессанты, главным образом, производные тиоксантена (хлорпротиксен и др.) и фенотиазина (аминазин, фторацизин и др.).

 

93. Реактиваторы ацетилхолинэстеразы, механизм защитного действия, представители, способы и особенности применения. 78

 

Параллельно с холинолитиками вводятся реактиваторы холинэстеразы – оксимы [изонитрозин, он же пралидоксим (2-ПАМ), дипироксим(ТМБ-4), токсогонин(LuH-6)].

Они способствуют восстановлению активности холинэстеразы, оказывая антидотное действие. Кроме этого, реактиваторы холинэстеразы способны деблокировать холинорецеторы, разрушать ФОС при непосредственном соприкосновении с ними. Особенно ценным лечебным свойством реактиваторов холинэстеразы является способность уменьшать глубину пареза дыхательной мускулатуры и тем самым предотвращать наступление паралича дыхания.

На первой стадии отравления используется дипироксим. При выраженных нарушениях психической активности (заторможенность, коматозное состояние) дополнительно вводится препарат центрального действия – изонитрозин. Изонитрозин вводят внутривенно или внутримышечно, при необходимости через 30-40 минут инъекции повторяют. На третьей стадии отравления необходимо сочетанное применение дипироксима с изонитрозином. Следует помнить, что РХЭ эффективны только при раннем их применении, в течении 4-5 ч после попадания яда в организм, так как в последующем из-за «старения» холинэстеразы (необратимость связи энзима с ядом), они становятся неэффективны.

Пралидоксим (изонитрозин) вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 500-2000 мг.

Дипироксим – внутривенно или внутримышечно в пределах 150-250 мг. При необходимости инъекции повторяют.

 

94. Обратимые ингибиторы ацетилхолинэстеразы, механизм защитного действия, особенности и способы применения. 78

 

В настоящее время установлено, что профилактическое введение обратимых ингибиторов, как проникающих (физостигмин, галантамин, аминостигмин), так и не проникающих (пиридостигмин) через гематоэнцефалический барьер, обеспечивает защиту экспериментальных животных от высокотоксичных ФОС. Наибольшей активностью обладают проникающие через гематоэнцефалический барьер третичные производные карбаминовой кислоты - карбаматы (физостигмин, галантамин, аминостигмин и др.). Структурно эти вещества напоминают естественный субстрат энзима - ацетилхолин, однако как катионная, так и кислотная часть молекулы ингибитора имеют большую массу, чем соответствующие фрагменты молекулы субстрата. За счет этого осуществляется относительно прочная фиксация веществ на активном центре фермента (карбамилирование активного центра), что и лежит в основе его ингибирования. Поскольку комплекс фермент-ингибитор достаточно быстро спонтанно разрушается (как правило, в течение 6 ч) карбаматы называют конкурентными, или обратимыми ингибиторами холинэстеразы. Обратимость в действии карбаматов на фермент отличает их от ФОС.

Профилактический эффект при воздействии ФОВ наблюдается при введении обратимых ингибиторов в дозах, вызывающих угнетение холинэстеразы на 40% и более. В этих условиях ФОС, попавшее в организм, в значительно меньшей степени угнетает активность холинэстеразы, поскольку активные центры энзима в момент воздействия яда защищены карбаматом и накапливающимся в синаптической щели ацетилхолином. В дальнейшем ФОС быстро разрушается в организме, а карбамат покидает активный центр холинэстеразы, активность которой восстанавливается. При этом подъем уровня ацетилхолина в тканях не столь выражен и значительно менее продолжителен. При профилактическом введении физостигмина нормализация уровня ацетилхолина происходит в течение 30 мин.

 

95. Принципы симптоматической терапии при отравлении ФОС. 79

 

В комплекс неотложных мероприятий симптоматической терапии при

поражении ФОВ входят следующие:

— устранение дыхательных нарушений;

— поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы;

— купирование судорожного синдрома;

— предупреждение отека головного мозга;

— профилактика тяжелых осложнений,

— общие дезинтоксикационные мероприятия.80

Так, например, при судорогах находят применение гексенал, барбитал-натрий (мединал), при нарушениях функций кардиореспираторной системы – искусственное дыхание, кислород, глюкоза, для профилактики пневмонии – антибиотики и сульфаниламиды.

Следует обратить внимание на то, что при отравлении авенином и метилацетофосом - пестицидами, не угнетающими активность холинэстеразы, антидотная терапия упомянутыми выше средствами не эффективна, поэтому назначаются симптоматические средства.

 

96. Физико-химические и токсические свойства гидразина, патогенез интоксикации. Клиническая картина отравления гидразином. 81-82

 

Гидразин применяется в производстве лекарств, пластмасс, резин, инсектицидов, взрывчатых веществ, в качестве консерванта и как компонент ракетного топлива.

 

Физико-химические свойства.

Токсичность

Гидразин – бесцветная маслянистая жидкость с запахом аммиака. Летуч. Плотность пара в 1,1 раза выше плотности воздуха. Вещество хорошо растворяется в воде. Водные растворы обладают свойствами оснований. Разлагается при нагревании. Гидразин и его производные (монометилгидразин и диметилгидразин) – легковоспламеняющиеся вещества; горят с образованием высокотоксичных летучих нитросоединений.

При ингаляции паров в течение 4 ч смертельной является концентрация гидразина 0,32 г/м3, диметилгидразина - 0,11 г/м3 (в 200-500 раз менее токсичны, чем зарин).

В организм гидразин и его алкильные производные в виде пара и аэрозоля проникает ингаляционно и через кожу, в виде жидкости – через кожные покровы и при приеме внутрь. Проникновению веществ через кожу способствует повреждающее действие токсикантов на покровные ткани. С кровью распределяются в органах и тканях, легко проникают через гематоэнцефалический барьер. Элиминация гидразина из организма частично осуществляется за счет выделения с мочой в неизмененном виде, частично за счет метаболизма. Пораженные, подвергшиеся санитарной обработке, не представляют опасности для окружающих.

 

Основные проявления интоксикации

Пары гидразина вызывают сильное раздражение слизистых оболочек глаз, дыхательных путей. При тяжелых поражениях возможно развитие токсического отека легких, токсической пневмонии. Жидкий гидразин (в эпицентре аварии) при попадании на кожу или глаза вызывает химический ожог ткани и сопутствующие этому общие реакции организма. Местное действие на покровные ткани диметилгидразина выражено значительно слабее.

 

При резорбции гидразина к проявлениям местного действия токсикантов присоединяются признаки поражения ЦНС, крови, печени и почек. Симптоматика отравления развивается спустя 30-90 мин от начала воздействия.

 

При легкой интоксикации (наиболее вероятная форма поражения в зоне химического заражения) появляются беспокойство, возбуждение, чувство страха, бессонница. Нарушение работоспособности в течение суток и более.

При поступлении в организм в дозах, близких к смертельным, вещества вызывают тошноту, рвоту, нарушение сознания, клонико-тонические судороги, приступы которых чередуются с периодами ремиссии. У пострадавших развивается коматозное состояние на фоне нарушений функций сердечно-сосудистой системы (брадикардия, коллапс). По выходе из комы наблюдается психоз с бредом, слуховыми и зрительными галлюцинациями. Состояние психоза может продолжаться в течение нескольких дней.

Характерным проявлением интоксикации являются метгемоглобинемия, гемолиз (метгемоглобинообразование более характерно для арильных производных гидразина, например фенилгидразина). Максимум снижения содержания эритроцитов в крови отмечается к 10-м суткам.

Достаточно часто встречающимся проявлением острой интоксикации гидразином является отсроченное во времени поражение печени и почек в форме острого токсического гепатита и токсической нефропатии. В эксперименте у животных, отравленных гидразином в высоких дозах, отмечаются жировое перерождение печени, некроз эпителия проксимального отдела извитых канальцев почек. Изменения со стороны внутренних органов развиваются через 48 и более часов после поступления яда в организм.

 

97. Антидотное и симптоматическое лечение отравления гидразином. 83

 

При попадании гидразина на поверхность кожи, в глаза первая помощь

оказывается в соответствии с общими принципами оказания помощи отравленным. В

отношении легко пораженных осуществляются мероприятия, проводимые при оказании

помощи пораженным и другими веществами раздражающего действия. При тяжелых

поражениях кожи и глаз мероприятия аналогичны проводимым при отравлении ипритом

(см. раздел «ОХВ цитотоксического действия»). При ингаляционном поражении

мероприятия должны быть направлены на профилактику, а в случае необходимости –

на раннее лечение токсического отека легких (см. раздел «ОХВ удушающего действия»).

Биохимическим антагонистом гидразина является пиридоксин. Введение

вещества отравленным сопровождается увеличением его содержания в тканях,

вытеснением пиридоксальгидразонов из связи с активным центром пиридоксалькиназы

и восстановлением ее активности. В итоге происходит нормализация процесса синтеза

пиридоксальфосфата. Людям, отравленным гидразинами, пиридоксин (витамин В6) с

лечебной целью вводят в форме 5% раствора в дозе 25 мг/кг (1/4 дозы в/в, 3/4 - в/м); при

необходимости инъекцию повторяют через каждые 2 ч.

Препараты из группы производных бензодиазепина. Эти вещества потенцируют

действия ГАМК в ГАМК-эргических синапсах центральной нервной системы. Диазепам

(седуксен) в дозе 5-10 мг/кг в 100% случаев предотвращает острую гибель.

Производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал) и оксазолидиндионы

(триметадион) также подавляют судороги, вызываемые производными гидразина.

Дибензодиазепины (клозапин) снижают выраженность психотических реакций, их

применяют в дозе 25-100 мг (таблетки).

 

98. Физико-химические и токсические свойства ботулотоксина. Токсичность,

токсикокинетика. 84

 

Ботулотоксин - белок, продуцируемый микроорганизмами Clostridium botulinum. Эти бактерии способны размножаться в белковой среде в анаэробных условиях и продуцируемый ими экзотоксин порой является причиной массовых отравлений, при использовании в пищу испорченных консервов, копченостей, грибов и т.д. (ботулизм).

 

Название «ботулизм» происходит от латинского слова botulus - колбаса (термин впервые использован для обозначения заболевания в XIX веке). В конце XIX века Ван Эрменген связал развитие ботулизма с действием водорастворимого токсина, вырабатываемого анаэробной бактерией, названной тогда Bacillus botulinus.

 

Физико-химические свойства. Токсичность.Токсикокинетика

В настоящее время известны более 7 серологических типов токсина: A, B, C, D, E, F и т.д., близких по структуре и токсической активности. Ботулотоксин представляет собой протеины с молекулярной массой 150000 дальтон, состоящие из двух субъединиц (МВ 100000 и 50000), соединенных дисульфидными связями. Токсин выделен в кристаллической форме. В водных растворах частично гидролизуется; устойчив к кипячению в течение часа.

 

Вещество проникает в организм через желудочно-кишечный тракт с зараженной водой и пищей, а при применении его в виде аэрозоля - через органы дыхания и раневые поверхности. Смертельная доза токсина для человека при алиментарном способе воздействия составляет около 3,5 мкг. При применении в форме аэрозоля среднесмертельная токсодоза (LCt50) - 2 10-5 - 5 10-5 г мин/м3. Наибольшей токсичностью ботулотоксин обладает при попадании в организм через раневые поверхности (ЛД50 менее 1 нг/кг).

 

В пищеварительном тракте ботулотоксин не разрушается протеолитическими ферментами и всасывается через слизистые оболочки желудка и кишечника. При ингаляции аэрозоля вещество проникает в дыхательные пути и адсорбируется на поверхности слизистой бронхов, бронхиол и альвеолоцитов, где также происходит его всасывание. Часть адсорбированного токсина мерцательным эпителием дыхательный путей выносится в ротовую полость, откуда он поступает в желудочно-кишечный тракт.

Поступивший в кровь ботулотоксин избирательно захватывается терминалиями холинэргических волокон.

 

При ботулизме поражаются все черепные нервы, кроме чувствительных, таких как обонятельный, зрительный, преддверно-улитковый нервы. В первую очередь, страдают мышцы глаз, глотки и гортани, затем дыхательные мышцы. Особой чувствительностью к ботулотоксину обладают мотонейроны спинного и продолговатого мозга, что проявляется развитием бульбарного и паралитического синдромов.

 

99. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации при отравлении ботулотоксином.  85

 

Ботулотоксин оказывает повреждающее действие на различные структурноанатомические образования периферической нервной системы: нервно-мышечный синапс, нервные окончания преганглионарных нейронов и парасимпатических постганглионарных нейронов. Токсины избирательно блокируют высвобождение ацетилхолина в этих структурах. Наиболее уязвимыми являются нервно-мышечные синапсы.

 

Выделяют четыре периода действия токсина на синапс:

- связывание его с плазматической мембраной холинэргических нервных окончаний;

- интернализация токсина путем эндоцитоза внутрь нервного окончания;

- высвобождение действующей части белковой молекулы токсина и проникновение ее в цитозоль пресинаптического окончания при участии pH-зависимой транслоказы;

- проявление действующей частью токсина свойств метал-зависимых эндопротеаз и разрушение специфических белков, участвующих в процессе выделения ацетилхолина из нервного окончания.

За процесс связывания с рецептором (акцептором) нервного окончания ответственна, прежде всего, тяжелая субъединица сложной молекулы токсина. Наивысшим сродством обладают окончания мотонейронов, иннервирующих произвольную мускулатуру. Захват связавшегося с рецепторами токсина осуществляется путем эндоцитоза. В результате токсин оказывается внутри нервного окончания. Теперь свободно передвигаясь в нервном окончании, легкая цепь токсина оказывает воздействие на субстратные белки, расщепляя их, что приводит к угнетению нормального высвобождения ацетилхолтина и, в конечном счете, к появлению основных признаков ботулизма.

 

100. Клиническая картина отравления ботулотоксином.  84

 

Скрытый период интоксикации составляет от нескольких часов до суток и более (чаще до 36 ч). Продолжительность периода зависит от пути поступления токсина в организм и подействовавшей дозы. Наименее продолжителен скрытый период при попадании вещества на раневые поверхности. В клинике поражения выделяют общетоксический, гастроинтестинальный и паралитический синдромы. Первые симптомы общетоксического действия: недомогание, головная боль, головокружение, слабость. К ним присоединяются тошнота, рвота, гиперсаливация, реже – диарея (гастроинтестинальный синдром). Через 1-2 суток постепенно развивается неврологическая симптоматика. Усиливается слабость, появляется сухость во рту и сухость кожных покровов. Нарушается зрение (затруднена аккомодация, расширяются зрачки, выявляется их слабая реакция на свет).

 

Основным проявлением интоксикации является постепенно развивающийся паралич поперечно-полосатой мускулатуры. Процесс начинается с глазодвигательной

группы мышц (диплопия, нистагм). Ранним признаком отравления является птоз век. Позже присоединяется паралич мышц глотки, пищевода (нарушение глотания), гортани (осиплость голоса, афония), мягкого неба (речь с носовым оттенком, при попытке глотания жидкость выливается через нос). Затем присоединяется парез (а позже ипаралич) мимической мускулатуры, жевательных мышц, мышц шеи, верхних конечностей и т.д.

 

Мышечная слабость нарастает в нисходящем направлении и порой первоначально более выражена в проксимальных мышечных группах конечностей (важный диагностический признак). Токсический процесс постепенно нарастает. Иногда лишь на 10 сутки и в более поздние сроки может наступить смерть от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии (при тяжелых поражениях на 3-5 день заболевания). Расстройств чувствительность при поражении ботулотоксином не бывает.

 

Сознание у пострадавшего полностью сохранено весь период интоксикации. Нередко присоединяются острые пневмонии, токсический миокардит, сепсис (при раневом процессе). Летальность при отравлении ботулотоксином составляет от 15 до 30%, а при несвоевременном оказании помощи может достигать 90%.

 

Согласно данным литературы, кардинальными признаками ботулизма являются:

- отсутствие лихорадки;

- полностью сохраненное сознание;

- нормальная или замедленная частота пульса;

- отсутствие нарушений чувствительности;

- симметричность неврологических нарушений.

 

101. Средства медицинской защиты и лечение отравления ботулотоксином. 86

 

На догоспитальном этапе необходимо провести следующие неотложные мероприятия: промывать желудок сначала кипяченой водой, затем 2-процентным раствором соды; обильное частое питье; ввести внутримышечно или подкожно 2 мл 0,05% раствора прозерина, а при острой дыхательной недостаточности проводить искусственное дыхание.

 

Лечение ботулизма складывается из двух направлений:

1. выведение яда из организма, нейтрализация циркулирующего в крови токсина.

2. устранение вызванных ботулотоксином патологических изменений, в том числе и вторичных..

 

Алгоритм интенсивной терапии больных ботулизмом включает::

· промывание желудка для удаления остатков токсина из желудка и кишечника 2 % раствором гидрокарбоната натрия (сода) и сифонные клизмы с 5 % раствором гидрокарбоната натрия объёмом до 10 л для выведения ещё не всосавшегося токсина. Также назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, микрокристаллическая целлюлоза и др.);

· антитоксическая сыворотка (тип А, С, Е по 10 000 ME, тип В 5 000 ME); парентеральное введение инфузионных сред с целью дезинтоксикации, коррекции водно-электролитных и белковых нарушений - ежедневно внутривенно вводят по 400 мл лактасол, диуретики (фуросемид, лазикс по 20-40 мг);

· применение средств метаболической поддержки, таких как глюкозо-калий-магниевые смеси, рибоксин, АТФ, витамины (в основном группы В).

· антибактериальная терапия (антибиотики) для предотвращения частых осложнений (пневмония, цистит);

· гипербарическая оксигенация как средство устранения гипоксии;

· при появлении признаков угнетения дыхания необходимо предусмотреть возможность перевода пострадавшего на искусственную вентиляцию легких;

· используют глюкокортикоиды:

                 1. качестве пульс-терапии, предупреждающей аллергические реакции на введение гетерогенных антитоксических сывороток,

                 2. в лечении сывороточной болезни.

Все больные и лица с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации.

 

102. Классификация ОХВ общеядовитого действия. 40

 

. 1. ОХВ, нарушающие кислородтранспортные функции крови:

1.1. Нарушающие функции гемоглобина:

                 1.1.1. Образующие карбоксигемоглобин (монооксид углерода, карбонилы металлов).

                 1.1.2. Образующие метгемоглобин (оксиды азота, ароматические нитро- и аминосоединения, нитриты и др.).

1.2. Разрушающие эритроциты (мышьяковистый водород).

2. ОХВ, нарушающие тканевые процессы биоэнергетики:

2.1. Ингибиторы ферментов цикла Кребса (производные фторкарбоновых кислот).

2.2. Ингибиторы цепи дыхательных ферментов (синильная кислота и ее соединения).

2.3. Разобщители тканевого дыхания и фосфорилирования (динитроортокрезол, динитрофенол).

 

103. Особенности токсического процесса при поражении веществами общеядовитого действия. 40

 

Особенностями токсического процесса, развивающегося при отравлении веществами общеядовитого действия, являются:

1) быстрота развития острой интоксикации (короткий скрытый период, бурное течение токсического процесса);

2) функциональный характер нарушений со стороны вовлеченных в токсический процесс органов и систем, отсутствие грубых структурно-морфологических изменений в тканях отравленных;

3) вовлечение в патологический процесс преимущественно органов и систем с интенсивным энергообменом и, прежде всего, центральной нервной системы;

4) закономерный характер развития нарушений со стороны ЦНС: возбуждение, переходящее в состояние гиперактивации, а затем глубокого угнетения (изменение сознания, судороги, кома и т.д.).

 

104. Физико-химические и токсические свойства синильной кислоты и цианидов. Медико-тактическая характеристика очагов поражения цианидами. 48

 

СИНИЛЬНАЯ КИСЛОТА И ЕЕ СОЕДИНЕНИЯ

Синильная кислота (HCN) и её соединения – ингибиторы цепи дыхательных

ферментов.

Сама кислота и ее соли получили широкое применение в сельском хозяйстве (в

качестве средств борьбы с вредителями плодовых деревьев), в промышленности (для

извлечения золота и серебра из руд), в химическом синтезе нитрильного каучука,

синтетических волокон, пластмасс и т.д.

Синильная кислота в виде амигдалина содержится в семенах горького миндаля, в

косточках персиков, абрикосов, слив, вишни и др. растениях.

Физико-химические свойства

Синильная кислота – это бесцветная прозрачная жидкость с запахом горького

миндаля (при малых концентрациях). Кипит при +25,7 0С, замерзает при –13,4 0С.

Относительная плотность ее паров по воздуху равна 0,93. Пары синильной

кислоты плохо поглощаются активированным углем, но хорошо сорбируются другими

пористыми материалами. Синильная кислота – типичное нестойкое ОХВ. Ее стойкость

на открытой местности летом составляет около 5 мин, в лесистой местности летом –

около 10 мин, зимой – до 1 ч.

При взаимодействии со щелочами HCN образует соли (цианистый калий,

цианистый натрий и т.д.), которые по токсичности мало уступают самой синильной

кислоте. Синильная кислота является слабой кислотой и может быть вытеснена из

своих солей другими, даже самыми слабыми, кислотами (например, угольной).

Замещение атома водорода в синильной кислоте галоидами ведет к образованию

галоидцианов – хлорциан (ClCN) и бромциан (BrCN). Оба соединения (особенно ClCN)49

по токсичности близки к синильной кислоте. Хлорциан и бромциан действуют подобно

HCN, однако обладают также и раздражающим действием. Они вызывают слезотечение,

раздражение слизистых носа, носоглотки, гортани и трахеи. В больших концентрациях

могут вызывать токсический отек легких.

 

Токсичность, токсикокинетика, токсикодинамика

Отравление синильной кислотой возможно при ингаляции ее паров. Смертельное

отравление солями синильной кислоты возможно при проникновении их в организм с

зараженной водой или пищей. 40 г горького миндаля (100 г абрикосовых косточек)

содержат 1 г амигдалина. В желудке под влиянием водной среды и ферментов из них

выделяется 70 мг синильной кислоты, что является для человека смертельной дозой.

Синильная кислота относится к некумулятивным ядам.

Основным путем проникновения паров синильной кислоты в организм является

ингаляционный. Возможно проникновение яда через кожу при создании высоких

концентраций ее паров в атмосфере. При приеме внутрь кислоты и ее солей

всасывание начинается уже в ротовой полости и завершается в желудке.