И инструментальная диагностика

1. Актуальность темы:

Дыхательная недостаточность, сосудистые поражения в системе малого круга кровообращения, плевральные поражения являются очень распространенными проявлениями либо осложнениями бронхо-легочных заболеваний. Умение выявить эти клинические синдромы на основании знаний их симптоматологии, интерпретации данных дополнительных методов исследования лежит в основе диагностики заболеваний, выбора правильной тактики лечения больных.

 

2. Цель практического занятия:

Освоить патофизиологические механизмы, клинические проявления, лабораторную и инструментальную диагностику плевральных, васкулярных синдромов, синдрома дыхательной недостаточности при заболеваниях органов дыхания.

 

3. Задачи практического занятия:

 

3.1. Студент должен понимать:

· патофизиологические механизмы возникновения дыхательной недостаточности, плевральных и васкулярных синдромов при заболеваниях органов дыхания;

· механизм развития основных клинических проявлений этих синдромов;

· взаимосвязь клинических симптомов и синдромов с патоморфологическими и функциональными изменениями.

 

3.2. Студент должен знать:

· определение, классификацию, симптоматологию, лабораторную и инструментальную диагностику плевральных, васкулярных синдромов, дыхательной недостаточности при заболеваниях органов дыхания.

 

3.3. Студент должен уметь:

· провести расспрос больного;

· провести объективное исследование больного с заболеваниями органов дыхания;

· на основании анализа и синтеза полученных данных выделить и обосновать ведущие клинические синдромы;

· обоснованно составить диагностическую программу при плевральных, васкулярных синдромов, дыхательной недостаточности с четкой формулировкой ожидаемых результатов.

4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

· Из каких листков состоит плевра? Каковы ее функции? Назовите части париетальной плевры, плевральные синусы.

· Что такое аэрогематический барьер? Каковы его строение и функции?

· По каким сосудам осуществляется кровоснабжение легких? Вспомните строение малого круга кровообращения.

· Каковы возможные механизмы альвеолярной гиповентиляции?

· Каковы патофизиологические механизмы нарушений перфузии легких и их диффузионной способности?

· Что такое легочная гипертензия? Какие формы легочной гипертензии Вы знаете?

 

5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:

 

· Дыхательная недостаточность: определение, виды гипоксий.

· Этиология дыхательной недостаточности.

· Патогенез дыхательной недостаточности.

· Классификация видов дыхательной недостаточности.

· Клинические проявления острой дыхательной недостаточности.

· Клинические проявления хронической дыхательной недостаточности.

· Лабораторно-инструментальная диагностика патофизиологических механизмов дыхательной недостаточности.

· Синдром лёгочной гипертензии: определение, виды, этиология.

· Патогенез лёгочной гипертензии.

· Синдром лёгочной гипертензии: клинические проявления, инструментальная диагностика.

· Острое лёгочное сердце: этиология, патогенез, клинические проявления, инструментальная диагностика.

· Этиология и патогенез хронического лёгочного сердца.

· Клинические проявления хронического лёгочного сердца.

· Инструментальная диагностика хронического лёгочного сердца.

· Воспалительные плевральные синдромы: этиология, патогенез.

· Клинические проявления сухого плеврита.

· Клинические проявления экссудативного плеврита, его лабораторная и инструментальная диагностика.

· Невоспалительные поражения плевры: их виды. Этиология и клинические особенности гидроторакса, хилоторакса, гемоторакса, их лабораторная и инструментальная диагностика.

· Синдром пневмоторакса, его виды, этиология, патогенез, клинические проявления, инструментальная диагностика.

· Синдром фиброторакса, его этиология, патогенез, клинические проявления, инструментальная диагностика.

· Исследование плевральной жидкости в диагностике заболеваний органов дыхания.

 

6. Содержание учебного материала:

· Плевральные синдромы: их классификация, определение, этиология, патогенез, клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика.

· Сосудистые синдромы при заболеваниях органов дыхания: их определение, классификация, симптоматология, инструментальная диагностика.

· Синдром дыхательной недостаточности – определение, классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика.

 

7. Информационные материалы:

Плевральные синдромы – это патологические состояния, в основе которых лежит поражение плевры.

 

Классификация плевральных синдромов:

 

Воспалительные плевральные синдромы:

1.1 сухой плеврит;

1.2 экссудативный плеврит;

1.3 эмпиема плевры.

Невоспалительные плевральные синдромы:

2.1 гидроторакс;

2.2 хилоторакс;

2.3 гемоторакс;

2.4 пневмоторакс;

2.5 фиброторакс.

 

1. Воспалительные плевральные синдромы – это различные проявления плеврита.

 

Плеврит – это воспалительное поражение плевральных листков с образованием выпота в полости плевры или на ее поверхности.

 

Этиология плеврита: 1) инфекционные поражения бронхо-легочной системы (пневмония, туберкулез легких, абсцесс и гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь);

2) неинфекционное воспаление (ревматизм, СКВ, другие ревматические болезни);

3) травмы грудной клетки, операции на органах грудной клетки, лучевой терапии;

4) острый панкреатит.

 

Патогенез. Плеврит развивается вследствие повышенного образования плевральной жидкости париетальной плеврой при нарушении ее резорбции.

 

1.1 . Клинические проявления синдрома фибринозного (сухого) плеврита:

Жалобы: 1) острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону;

2) непродуктивный кашель.

При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку.

Осмотр грудной клетки – тахи-, гипопноэ, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, уменьшение экскурсии грудной клетки.

Пальпация грудной клетки: болезненность при надавливании в области плевральных наложений. Может выявляться шум трения плевры.

Перкуторно - определяется ограничение подвижности нижнего края легких на стороне поражения.

Аускультативным признаком фибринозного плеврита является шум трения плевры.

 

1.2. Клинические проявления экссудативного плеврита.

Жалобы 1) ощущение тяжести, переполнения в пораженной половине грудной клетки;

2) одышка инспираторная;

3) непродуктивный кашель;

4) лихорадка, ознобы, потливость.

При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку; при массивном выпоте – сидя; «теплый» цианоз.

Осмотр грудной клетки:

- увеличение пораженной половины грудной клетки;

- расширение и выбухание межреберных

промежутков;

- отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

Пальпаторно – отсутствие голосового дрожания.

Перкуторно выявляется тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо-Соколова).

Аускультация легких. В области скопления выпота дыхание не определяется, над его верхней границей может выслушиваться шум трения плевры, в области треугольника Гарлянда – бронхиальное дыхание. Бронхофония над выпотом отсутствует.

Исследование сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый пульс, тахикардия. Верхушечный толчок и границы относительной тупости сердца смещены в «здоровую» сторону. На стороне поражения можно выявить проявления коллапса легкого.

 

1.3. Клинические проявления эмпиемы плевры те же, что и при экссудативном плеврите. Особенность выражения интоксикации – фебрильная гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, профузная потливость.

 

2. Невоспалительные плевральные синдромы:

2.1 Гидроторакс – это скопление в плевральной полости выпота невоспалительного характера (транссудата).

Патофизиологические механизмы возникновения гидроторакса:

- повышение гидростатического давления в легочных капиллярах – при сердечной недостаточности, гиперволемии, затруднении венозного оттока;

- снижение коллоидно-онкотического давления плазмы крови – при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности;

- нарушение лимфооттока – синдром полой вены опухоли плевры, средостения.

 

2.2 Хилоторакс– это скопление лимфы в плевральной полости.

Причины:

- повреждение грудного лимфатического протока при оперативных вмешательствах, травмах грудной клетки;

- блокада лимфатической системы и вен средостения опухолью или метастазами;

 

2.3 Гемоторакс– это скопление крови в плевральной полости.

Возможные причины гемоторакса:

1) ранения и травмы грудной клетки;

2) разрыв аневризмы аорты;

3) ятрогения – при катетеризации подключичной вены, транслюмбальной аортографии, неконтролируемом лечении антикоагулянтами;

4) спонтанные кровотечения у больных гемофилиями, тромбоцитопениями.

Клинические проявлениягидроторакса, хилоторакса и гемоторакса обусловлены наличием плеврального выпота и соответствуют таковым при синдроме экссудативного плеврита. Однако имеются отличительные признаки: отсутствие синдрома интоксикации, при гемотораксе – проявления постгеморрагической анемии.

 

2.4 Синдром пневмоторакса – это патологическое состояние, обусловленное наличием воздуха в плевральной полости.

 

Классификация пневмоторакса:

 

1. По этиологии:

1.1 спонтанный (без предшествующей травмы)

1.2 травматический – после травмы грудной клетки

2. В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого:

2.1 частичный;

2.2 тотальный пневмоторакс.

3. По характеру:

3.1 Открытый пневмоторакс;

3.2 Закрытый пневмоторакс;

3.3 Клапанный.

 

Клинические проявления синдрома пневмоторакса:

 

Жалобы:

1) боль в грудной клетке – возникает внезапно при кашле, физическом напряжении, усиливается при глубоком дыхании;

2) одышка инспираторная, возникает внезапно;

3) непродуктивный кашель.

Иногда пневмоторакс протекает бессимптомно и является диагностической находкой при рентгенологическом исследовании.

Общий осмотр. При бурном развитии пневмоторакса больной принимает вынужденное положение сидя, кожа влажная, холодная, бледная вследствие рефлекторного коллапса.

Осмотр грудной клетки. Пораженная половина увеличена в объеме, отстает в акте дыхания. Тахипное. Уменьшение экскурсии грудной клетки.

Пальпация грудной клетки – голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

Перкуссия легких: над областью пневмоторакса тимпанический звук, нижняя граница пораженного легкого поднята, ограничена подвижность нижнего легочного края.

Аускультация легких: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания и бронхофонии. На стороне поражения можно выявить проявления синдрома коллапса легкого.

Исследование сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый, малый, нитевидный пульс, тахикардия, смещение верхушечного толчка и границ относительной тупости сердца в здоровую сторону.

 

2.4 Синдром фиброторакса – это патологическое состояние, обусловленное облитерацией (заращением) плевральной полости. Фиброторакс формируется в исходе таких состояний, как гемоторакс, эмпиема плевры, туберкулез, операции на грудной клетке.

Клинические проявления фиброторакса:

Жалобы:

1) одышка;

2) периодические боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, физической нагрузке, смене метеоусловий.

Осмотр грудной клетки: пораженная половина уменьшена в объеме, отстает в акте дыхания, ограничена экскурсия грудной клетки.

Перкуторно – притупленный звук, уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига, нижняя граница пораженного легкого приподнята, уменьшена подвижность нижнего легочного края.

Аускультация легких – ослабление везикулярного дыхания.

 

Дополнительные методы исследования при плевральных синдромах: