Хронический миелолейкоз. Хронический миелолейкоз - это клональное опухолевое заболевание

 

Хронический миелолейкоз - это клональное опухолевое заболевание, вызванное злокачественным перерождением плюрипо­тентной стволовой клетки. Заболевание встречается у людей лю­бого возраста и обоего пола, но редко у детей младше 1О лет. Пик заболеваемости приходится на 50-летний возраст. В структуре лейкозов ХМЛ занимает пятое место. Заболеваемость ХМЛ составляет 1-1,5 на 100000 населения. Доказанным фактором риска возникновения заболевания считается ионизирующая радиация и некоторые химические агенты (бензол).

Для ХМЛ характерен постепенно на­растающий лейкоцитоз с уве­личением содержания зрелых и незрелых гранулоцитов в пери­ферической крови. Особенностями заболевания является также чрезмерное образование гранулоцитов в костном мозге и в экстра­медуллярных очагах (селезенка, печень и др.). При этом неоплас­тический клон продуцирует не только гранулоциты, но и эритроидные клетки, мегакариоциты, моноциты и часть Т- и В-лимфоцитов. При ХМЛ клон клеток генетически нестабилен. Со временем у большинства больных он эволюционирует в направлении умень­шения дифференцировки клеток и в финальной стадии болезни развивается бластный криз.

Классификация

ХМЛ является наиболее характерным представителем миелопролиферативных заболева­ний. Вместе с тем это заболевание имеет и ряд уникальных кли­нико-биологических особенностей. Так у 95% больных определя­ется филадельфийская хромосома t (9; 22) (q34; q11). Примерно у 5% больных филадельфийская хромосома (Ph) является резуль­татом сложных или простых вариантных (атипичных) трансло­каций t (9;22). При сложных транслокациях в перестройках уча­ствуют три и более хромосом, причем две из них всегда 9-я и 22-я. В результате t(9;22)(qЗ4;q11) образуется слитный ген BCR-ABL, кодирующий образование белка р210 BCR-ABL. В редких слу­чаях, когда при ХМЛ не удается выявить t(9;22), специальные методы, как правило, позволяют установить наличие химерного гена BCR-ABL.

В настоящее время можно считать установленным факт, что истинного Рh-негативного ХМЛ не существует, а описываемые иногда наблюдения скорее являются атипичным хроническим миелолейкозом, ювенильным миеломоноцитарным лейкозом, хро­ническим миеломоноцитарным лейкозом или неклассифицируе­мым МДС/МПЗ, при которых филадельфийская хромосома или химерный ген BCR/ ABL не обнаруживаются. Транслокация t(9;22)(qЗ4;q11) возникает вследствие соматической мутации в стволовой кроветворной клетке. Установлено также, что у боль­ных ХМЛ одновременно сосуществуют Рh-позитивные и Рh-негативные, то есть нормальные стволовые клетки.

Хромосомные аномалии t(9;22)(qЗ4;q11) и образование слит­ного гена BCR-ABL при ХМЛ приводят к су­щественным изменениям в клетке, увеличивая ее пролифератив­ную активность, снижая адгезию к белкам стромы костного мозга и межклеточные взаимодействия и ингибируя апоптоз. Имеются данные о том, что активация различных тирозинкиназ является пусковым механизмом для различных миелопролиферативных за­болеваний.

В клиническом течении ХМЛ выделяют три фазы: хроничес­кую, прогрессирующую (фазу акселерации) и бластный криз.

Клинически начальную стадию болезни определить не удает­ся. При бессимптомном течении болезни диагноз выясняется слу­чайно, при анализе крови. При этом обнаруживается нейтрофиль­ный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и даже промиелоцитов при нормальном самочувствии больного. С нарастанием лейко­цитоза появляются потливость, слабость, повышенная утомляемость, иногда боли в костях.

Клинико-гематологические признаки, верифицирующие хроническую фазу ХМЛ:

1) сочетанное или изолированное увеличение размеров селе­зенки и печени;

2) содержание лейкоцитов в гемограмме превышает 80х10⁹/ л;

3) сдвиг в лейкоцитарной формуле влево с суммарным коли­чеством миелобластов и промиелоцитов более 4%;

4) клеточность костного мозга более З50х10⁹ / л;

5) общее количество миелобластов и промиелоцитов в костном мозге более 8%;

6) содержание клеток нейтрофильного ряда с учетом бласт­ных форм в костном мозге превышает 85%;

7) общее количество клеток базофильного и эозинофильного рядов в аспирате костного мозга более 6,5%;

8) содержание клеток эритроидноro ряда в костном мозге более 5%;

9) активность щелочной фосфатазы нейтрофилов перифери­ческой крови не более 20%;

10) гиперплазия гемопоэтической ткани за счет клеток грану­лоцитарного (часто в сочетании с мегакариоцитарным) ростка в трепанобиоптате костного мозга.

Подтверждающим тестом диагноза является выявление Ph-xpo­мосомы. Согласно классификации ВОЗ, верификация прогрессирую­щей фазы хронического миелолейкоза основывается на выявле­нии одного из следующих признаков:

- содержание бластных клеток в периферической крови или пунктате костного мозга составляет 10-19%;

- содержание базофилов в периферической крови не менее 20%;

- персистирующая тромбоцитопения (менее 100х10⁹/ л) или персистирующий тромбоцитоз (более 1000х10⁹/л), не поддающи­еся терапии;

- нарастающая спленомегалия и рост числа лейкоцитов, не отвечающие на лечение;

-обнаружение дополнительных хромосомных аномалий. При гистологическом исследовании костного мозга обнаружи­ваются мегакариоцитарные пролифераты (крупные очаги и от­дельные кластеры), ретикулиновый или коллагеновый фиброз и (или) тяжелая гранулоцитарная дисплазия. Однако эти призна­ки не могут считаться независимыми критериями прогрессирую­щей фазы болезни.

Проявлениями бластного криза ХМЛ считаются увеличение количества бластных клеток в периферической крови или костном мозге до 20% и 6олее, а также выявление экстрамедуллярных бластных пролифератов и крупных скоплений из бластных клеток в биоптатах костного мозга. Эффективность терапии больных ХМЛ в фазе бластного криза определяется вариантом криза. Развитие терминаль­ной стадии меняет всю клиническую и гематологическую картину болезни. Она характеризуется качественными изменениями - на передний план выступают признаки опухолевой прогрессии, которая проявляется в основном бластным кризом.

Выделяют также два гистологических варианта ХМЛ - грану­лоцитарный и гранулоцитарно-мегакариоцитарный. Для диагно­стики гистологических вариантов ХМЛ производят морфометри­ческую оценку гистологических структур костного мозга, обязательно учитывая при этом мегакариоцитарный коэффициент.

Гистологическое исследование костного мозга имеет определя­ющее значение при дифференциальной диагностике ХМЛ и хро­нического идиопатического миелофиброза и других заболеваний.

В ВОЗ-классификации выделяется атипичный хронический миелоидный лейкоз(аХМЛ). Атипичный ХМЛ определяется как болезнь, поражающая преимущественно клетки нейтрофильного ряда и характеризующаяся отсутствием Ph-xpo­мосомы или транслока­ции RCR-ARL. Эта болезнь имеет черты и дисплазии, и пролифе­рации и часто протекает с мультилинейной дисплазией, в связи с чем включена в категорию миелодиспластических / миелопролифера­тивных заболеваний.

Клиническая картина и диагностика. Клиника ХМЛ разнообразна. Харак­терным признаком болезни является увеличение размеров селе­зенки и печени. В начале болезни врача привлекает спленомега­лия и нейтрофильный лейкоцитоз. Ведущим признаком ХМЛ считается лейкоцитоз, который вна­чале может быть умеренным (20-50х109 / л), но по мере течения болезни, без адекватного лечения достигает огромных цифр (300­-800х109/л). В лейкоцитарной формуле увеличивается содержа­ние гранулоцитов до 90% с повышением их незрелых форм. От­мечается повышение содержания базофилов и эозинофилов. Так называемая «эозинофuльно-6азофuльная ассоциация» считается специфическим признаком ХМЛ. Важным дополнительным кри­терием диагностики ХМЛ служит понижение активности щелоч­ной фосфатазы нейтрофилов.

Содержание НЬ и числа эритроцитов в хронической фазе болезни долгое время остается в норме. Наоборот, в этой фазе исходно может выявляться эритроцитоз с повышением содержания НЬ. Количество тромбоцитов у больных в хронической фазе может быть в норме или даже увеличено до 500-600х10⁹/ л.

Миелограмма: в хронической фазе ХМЛ отмечается повышение клеточности в основном за счет не­зрелых форм гранулоцитов, абсолютное количество мегакариоци­тов у большинства больных превышает норму.

Прогрессирующая фаза ХМЛ, которая, по существу, является началом бластной трансформации, продолжается 6-18 месяцев. В этой фазе обращает на себя внимание нарастающая нормохром­ная АН. Характерным считается быстрое удвоение числа лей­коцитов. Наблюдается дальнейшее «омоложение» состава лейко­цитарной формулы. Количество тромбоцитов в этой фазе ХМЛ крайне вариабельно и колеблется от 20 до 800х10⁹ / л. У больных могут возникать как тромбоэмболические осложнения, так и ге­моррагический синдром.

О развитии бластного криза следует думать в тех случаях, когда в периферической крови и (или) костном мозге количество блас­тов превышает 20%. По мере прогрессирования бластного криза меняется морфология клеток, нарастает анаплазия, размеры их увеличиваются, структура ядра становится более нежной.

Частым симптомом бластного криза является наличие АН. Важным признаком бластного криза является также выход пато­логического процесса за пределы костного мозга. При этом блас­тные клетки метастазируют не только в селезенку и печень, но и в лимфатические узлы, нервную систему, кости скелета, плевру, же­лудочно-кишечный тракт и другие органы и ткани.

Лечение

Терапия больных ХМЛ име­ет некоторые особенности, связанные со стадийностью течения дан­ного процесса. Для оценки эффективности лечения ХМЛ исполь­зуют нижепредставленные критерии:

I. Гематологическая ремиссия (хьюстонские критерии).

1. Стабилизация числа лейкоцитов периферической крови на уровне 10х10⁹ / л и нормализация лейкоцитарной формулы с от­сутствием незрелых форм (бластов и промиелоцитов).

2. Нормализация количества тромбоцитов на уровне менее 450х10⁹/л.

3. Исчезновение всех клинических симптомов и признаков за­болевания, включая пальпаторно определяемую спленомегалию.

II. Цитогенетический ответ или ремиссия (анализируется не менее 20 метафаз).

1.Полный ответ - полная элиминация клеток с Ph-хромосомой.

2.Частичный ответ - Рh-позитивные метафазы обнаружива­ются в 5-34% делящихся клеток.

3. Минимальный ответ - Рh-позитивные метафазы составля­ют более 35%, но менее 100%.

4. Большой ответ - включает полную или частичную ремис­сии (количество Рh-негативных клеток больше или равно 65%).

5.Отсутствие ответа - Ph-Хромосома персистирует во всех проанализированных метафазах.

Нередко для стадирования и прогнозирования течения ХМЛ используют модель Н. Kantarjan и соавт. Согласно этой модели, для хронической фазы заболевания прогностически неблагоприятны­ми признаками считаются:

1) возраст в момент установления ди­агноза 60 лет и более; 2) число бластных клеток в крови 3% и более или в костном мозге 5% и более; 3) число базофилов в крови - 7% и более или в костном мозге 3% и более; 4) число тромбоцитов 700х10⁹ / л и более.

Первым представителем нового класса препаратов, блокирующим тирозинкиназу трех видов рецепторов - BCR-ABL, c-kit и PDG-FR, является гливек (SТI - signal transductor inhibitor, иматиниб). Механизм действия гливека заключается в ингибиро­вании ВСR-АВL-тирозинкиназы. Для получения максимального терапевтического эффекта препарат необходимо назначать в дозах, способствующих максимальному подавлению активности BCR-ABL­тирозинкиназы или достаточных для индукции апоптоза BCR-ABL­позитивных клеток.

Рекомендуемой начальной дозой гливека у больных ХМЛ в хро­нической фазе является 400 мг в день в виде однократного приема во время еды на ночь. Терапию указанным препаратом можно начинать, если количество лейкоцитов в норме или на любом уровне выше нормы. Если количество лейкоцитов превышает 20 000 в 1 мкл, то к терапии необходимо (также как при лечении другими препаратами) добавить аллопуринол и обильный прием жидкости до сни­жения их количества менее 20х10⁹/ л.

У больных с впервые выявленным ХМЛ в хронической фазе лечение иматинибом обеспечивает полный гематологический от­вет у 96% и полный цитогенетический ответ у 68%. Подобные те­рапевтические результаты достигаются у большинства пациентов уже через 6 месяцев после применения гливека. Препарат рекомендуется к применению не только для лечения интерферонорезистентных больных, но и для впервые выявлен­ных пациентов с ХМЛ.

Наиболее часто встречающимися побочными эффектами гли­века являются миелосупрессия, отеки, тошнота, мышечные cyдopoги, боли в костях и артралгии, диарея, кожная сыпь, повышенная утомляемость, гепатотоксичность.

Препаратом выбора для лечения хронической фазы болезни считается гидроксимочевина (hydrea), которая выпускается в капсулах по 500 мг. Препа­рат назначается внутрь по 500 мг 3-4 раза в день. Гидреа позволяет контролировать уровень лейкоцитов, улучшать показатели лейко­цитарной формулы, уменьшать размеры селезенки в хронической фазе процесса. Однако препарат не оказывает влияния на цитоге­нетические нарушения. Медиана выживаемости больных, леченных гидроксимочевиной, составляет 56 месяцев, в то время как при исполь­зовании миелосана (бусульфана) она равнялась 44 месяцам.

В терапии больных ХМЛ используются препараты α-интерферона (ИНФ-α).Существуют различные схемы введения ИНФ-α, отличающиеся интенсивностью наращивания доз. Суточная доза в зависимости от числа лейкоцитов обычно колеблется от 3х10^б МЕ до 5х10^б МЕֵ/м², но не более 9х10^б МЕ в сутки. Терапия ИНФ-α увеличивает период до прогрессирова­ния ХМЛ и 5-летнюю выживаемость больных. Цитогенетический ответ регистрируется у 18-56%, причем большой цитогенетичес­кий ответ достигается у 10-44% пациентов. Побочные эффекты интерферонотерапии (недомогание, темпе­ратурные реакции, анорексия, похудание, депрессии) ухудшают качество жизни больных.

Сочетанное использование ИНФ-α с гидреа или цитозин-ара­бинозидом обеспечивает более длительное воздействие на лейкозные клетки и способствует более активному подавлению опухолевого клона. Для лечения больных ХМЛ также используют ПЕГ-интерфероны (polyetilen glucol interferon-alfa-2b), ко­торые вводятся один раз в неделю и характеризуются более благоприятным профилем токсичности.

В настоящее время общепринято, что аллогенная транспланта­ция гемопоэтических стволовых клеток позволяет излечить опре­деленную группу больных хроническим миелолейкозом. Пересадка аллогенных гемопоэтических стволовых клеток от родственного НLА-совместимого донора является терапией выбора для пациен­тов моложе 50 лет при достижении большого цитогенетического ответа. Однако такая возможность имеется лишь у 30% больных.

Наилучший прогноз наблюдается у пациентов в возрасте моложе 30 лет, которым трансплантация стволовых клеток выполнена в хро­нической фазе в течение первого года после установления диагноза.

Трансплантация стволовых клеток от НLA-совместимого нерод­ственного донора может быть использована у больных ХМЛ мо­ложе 30 лет, однако летальность при этом достигает 45%.

Наступление прогрессирующей или бластной фазы ХМЛ, явля­ющейся следствием перехода в поликлоновую стадию, требует пересмотра терапевтической тактики. С клинических позиций представляется целесообразным выделение лимфоидного и нелим­фоидного бластного криза. Больные с лимфоидным вариантом бластного криза эффективно отвечают на химиотерапию, включа­ющую, например, винкристин и преднизолон или 8-дневную про­грамму ВРП (винкристин 1,5 мг /м², в/в струйно в 1-й и 8-й дни; рубомицин 40 мг / м², в/в 1, 2 и 3-й дни; преднизолон 40 мг / м² внутрь или в/в 120 мг/м² 1-8-й дни).

Эти больные имеют и более благоприятный прогноз. При мие­лобластных вариантах бластного криза применяют сочетание ци­тарабин-арабинозида (цитозар, алексан) с антрациклиновыми производными – «2+5», «3+7» (рубомицин 45-60 мг /м² либо митоксантрон, идарубицин, заведос по 10 мг/м², в/в 1, 2 и 3-й дни и цитозар по 100 мг /м², в/в в течение 7 дней). При неэф­фективности к этим программам можно добавить вепезид по 100 мг /м², в/в, то есть «2+5+5» или «3+7+7». При резистент­ных формах применяются программы, используемые при лечении острых нелимфобластных лейкозов.

Больным лимфобластным вариантом болезни, достигшим второй хронической стадии, следует провести профилактику нейролейкемии по схемам лечения пациентов, страдающих ОЛЛ. При проведении программ химиотерапии больным ХМЛ необходима адекватная сопроводительная терапия.

У больных, находящихся в фазе акселерации и бластного кри­за, суточную дозу иматиниба необходимо увеличить до 600 мг. В случае наличия донора и отсутствия противопоказаний таким больным может выполняться аллогенная трансплантация стволо­вых клеток, которая позволяет надеяться лишь на увеличение про­должительности жизни.

Прогноз. Медиана общей выживаемости при проведении тра­диционной стандартной химиотерапии составляет 5,5 лет. При осуществлении аллогенной трансплантации стволовых кле­ток от НLА-совместимого родственного донора у 60% пациентов достигнута 5-летняя медиана выживаемости. Медиана общей вы­живаемости в фазе бластного криза не превышает 6 месяцев.

Истинная полицитемия

Истинная полицитемия (болезнь Вакеза, эритремия) - злока­чественное клональное заболевание с поражением стволовой клетки, вызывающее избыточную пролиферацию клеток эритроидной, гранулоцитарной и мегакариоцитарной направленности с после­дующей миелоидной метаплазией селезенки. Заболевание харак­теризуется прогрессирующим течением, неуклонным возрастани­ем массы циркулирующих эритроцитов, лейкоцитозом, тромбоци­тозом, повышением гематокрита и спленомегалией.

Этиология и патогенез

Этиология заболевания не известна. Частота встречаемости истинной полицитемии (ИП) составляет примерно 0,5-1 случай на 100000 населения, несколько чаще сре­ди евреев. Возраст больных в среднем 60 лет. В детском и моло­дом возрасте ИП встречается редко. Клональный, неопластический генез истинной полицитемии доказан исследованием фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогена­зы. Исследованиями больных ИП женщин, гетерозиготных по локусу Г-6-ФДГ (в Х-хромосоме), показано, что в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах содержится одна и та же изоформа фермента, что свидетельствует в пользу клональной природы бо­лезни на уровне плюрипотентных стволовых клеток костного моз­га. Истинная полицитемия не имеет цитогенетического маркера, хотя хромосомные аномалии выявляются у значительной части больных. Гиперплазия охватывает все ростки костного мозга с вы­теснением жировой ткани. Наблюдаются избыточное образование и ускоренное обновление эритроцитов, нейтрофилов и тромбоци­тов. Число мегакариоцитов увеличено, они располагаются гнезда­ми. У большинства больных в костном мозге еще до кровопуска­ний отсутствует железо. Со временем примерно у четверти больных уменьшается продолжительность жизни эритроцитов и исто­щаются возможности ускоренного эритропоэза. Это приводит к раз­витию анемии и остеомиелофиброза. В селезенке, печени и дру­гих органах, обладающих потенциальной возможностью генери­ровать клетки крови, развиваются очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Клиника

Жалобы больных обусловлены гипер­волемией, повышенной вязкостью крови. Многие больные жалуются на головную боль, головокружение, сла6ость, утомляемость, одышку, боли в костях. Нередко наблюдается кожный зуд, особенно пос­ле холодной воды и горячей ванны. Лицо гиперемировано, а вены сетчатки расширены. У 2/3 больных увеличена селезенка, которая иногда достигает значительных размеров, нередки ее инфаркты. Часто отмечается гепатомегалия. Некоторые больные долгое время не предъявляют никаких жалоб и болезнь обнаруживается слу­чайно. Характерными признаками развернутой, эритремической фазы ИП являются гиперемия кожных покровов с цианотичным оттенком, увеличение размеров селезенки и печени, повышение ар­териального давления, тромбозы и геморрагии. В анализах кро­ви обнаруживается значительное увеличение количества эритро­цитов (6000-8000х10⁹ / л), повышение уровня гемоглобина (160-­190 г/л) и гематокрита до 60 и выше. Число лейкоцитов увеличено (9-15x10⁹/л), лейкоцитарная формула характеризуется выражен­ным нейтрофилезом, нередко со сдвигом влево до единичных ме­тамиелоцитов и миелоцитов. Выраженный в различной степени тромбоцитоз также считается характерным признаком ИП. СОЭ снижена. Аспират костного мозга не всегда дает полное представ­ление об интенсивности гемопоэза вследствие разбавления кровью. Трепанобиопсия костного мозга дает значительно больше инфор­мации для диагноза ИП. Типичными находками являются гипер­целлюлярность и трехростковая гиперплазия с аномальными ме­гакариоцитами, уменьшение жировой ткани. Мегакариоциты отшну­ровывают огромное количество тромбоцитов.

У 30% больных выявляются хромосомные нарушения. Тече­ние заболевания вариабельно. Обычно истинная полицитемия выявляется во время пролиферативной фазы, когда степень эрит­роцитоза высока, обнаруживается тромбоцитоз и часты тромботи­ческие осложнения. Далее следует фаза развития выраженного миелофиброза, прогрессирования гепатоспленомегалии, «истоще­ния» гемопоэза с анемией и тромбоцитопенией. Частота трансформации в ОМЛ составляет 2% без терапии, но может достичь 15% после проведения миелосупрессивной терапии.

Основные диагно­стические критерии эритремии:

- увеличение массы эритроцитов на 25% и более средних величин;

- повышение гематокрита до 60% и более для мужчин и 56%

для женщин

- отсутствие причины для вторичного эритроцитоза;

- наличие спленомегалии, определяемой пальпаторно или при УЗИ;

- обнаружение маркера клональности, то есть приобретенные нарушения кариотипа клеток костного мозга;

- количество тромбоцитов более 400х10⁹ / л;

- нейтрофильный лейкоцитоз: нейтрофилов более 10х10⁹ / л;

- высокая активность щелочной фосфатазы нейтрофилов более 100 (при отсутствии инфекций);

- трехростковая гиперплазия костного мозга в трепанобиоптате;

- снижение сывороточного эритропоэтина;

- насыщение артериальной крови кислородом более 92%.

Наличие вышеперечисленных признаков подтверждает диаг­ноз истинной полицитемии.

Лечение

Определяющую роль в выборе терапии играет убеж­денность в точности диагноза, поскольку истинная полицитемия является единственной формой эритроцитоза, при которой можно использовать терапию миелосупрессивными средствами.

Основой всех способов лечения ИП считаются кровопускания. Терапевтическая тактика предполагает как лечение самого заболевания, так и предупреждение его осложнений. Важное место в ле­чении больных занимают кровопускания и эритроцитоферез. Кровопускания назначают по 500 мл 2-3 раза в неделю до норма­лизации показателя гематокрита (45%) и содержания гемогло6и­на (140-150 г/ л) и вязкости крови. Проводить кровопускания надо чрезвычайно осторожно, сопровождая их адекватной гидратацией и ингаляцией кислородом. Эритроцитоферез осуществляют 1 раз в 5 дней. За одну процедуру эксфузируют 1 литр эритроконцен­трата. При необходимости о6ъем внутрисосудистой жидкости вос­полняют введением солевых или коллоидных растворов. С целью устранения нарушения микроциркуляции назначают аспирин в су­точной дозе 50-250 мг. Кровопускания уменьшают кожный зуд.

Показаниями для применения миелосупрессивной терапии яв­ляются гипертромбоцитоз, спленомегалия, пожилой возраст паци­ентов, больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями и перене­сенным инфарктом миокарда или инсультом, плохо переносящие кровопускания. В этих целях используют гидроксимочевину, пре­параты α-интерферона. В недавнем прошлом при­меняли также радиоактивный фосфор (32Р), который за рубежом продолжает использоваться. Однако применение 32Р повышает частоту трансформации ИП в ОЛ. В связи с этим его в основном назначают больным старше 60-70 лет. Гидроксимочевина назначается в начальной дозе 0,5-­2,0 г в сутки (прием однократно, утром, натощак). В дальнейшем доза препарата определяется в зависимости от гематологических показателей и размеров селезенки.

Препараты ИНФ-α (реаферон, интрон А, роферон А) вводятся внутримышечно или подкожно. Разовая доза колеблется от 3 до 9х10^б МЕ, кратность введения – от ежедневного до 2-3 раз в неделю. Однако возможность использования препаратов ИНФ-α ограни­чивается их побочными эффектами. Миелосан (бусульфан) используется в суточной дозе 4-6 мг до наступления клинико-гематологической компенса­ции процесса и падения числа лейкоцитов до 4-5х10⁹/л или тром­боцитов до 100-150х10⁹ / л. Гистологические исследования костного мозга в процессе лечения ИП показали, что ни гидроксимочевина, ни препараты ИНФ-α , ни бусульфан (миелосан) не оказывают су­щественного влияния на развитие миелофиброза.

Анагрелид назначают по 1-10 мг в сутки внутрь. Препарат оказывает выраженное влияние на со­зревание мегакариоцитов, приводящее к снижению продукции тромбоцитов. Не обладает мутагенной активностью.

Прогноз

Современная терапия увеличивает продолжительность жизни больных. Средняя выживаемость у нелеченных больных ­18 месяцев. Наиболее частой причиной смерти пациентов являют­ся тромбозы в сосудах жизненно важных органов. У многих больных в стадии постполицитемического миелофиброза происходит транс­формация в ОЛ. Установлено, что 8-летняя выживаемость пациентов, страдающих истинной полицитемией, составляет 66%. Для больных истинной полицитемией ключевым моментом являетсяпрофилактика тромбоэмболических осложнений, как главной причины инвалидизации и летальных исходов.