Типы оперативных вмешательств

I. При артериальных аневризмах:

1) лигирование несущих аневризму сосудов (операция Антиллоса) или одновременно с иссечением аневризматического мешка (операция Филагриуса). Она применяется при воспалительных изменениях: в области аневризматического мешка, при осложнениях во время операции в виде профузного кровотечения, при аневризмах и магистральпых сосудах;

2) Операция “стягивание аневризмы” — создание бандажа во­круг расширенной тонкостенной артерии с использованием синте­тических материалов, широкой фасции бедра (операция Киршнера-Рантера);

3) перевязка основания аневризмы, иссечения мешка, ушивание культи вторым рядом швов (Сапожков);

4). Иссечение аневризматического мешка с пристеночным швом сосуда в поперечном или слегка косом направлении, пристеночная пластика артерии;

5) Внутримешковый боковой сосудистый шов (операция Матас-2), выделение аневризматического мешка с временным выключе­нием приводящих и отводящих отделов артерии. После рассечения аневризмы ушивается отверстие из просвета мешка. Частичное ис­сечение стенок мешка, укрытие линии швов мышцей или фасцией;

6) полное иссечение аневризматического мешка с сегментом ма­гистральной артерии с последующим циркулярным швом по типу конец в конец или замещение аутотрансплантации (чаще всего), гомотрансплантатами артерий и вен, аллопластическими проте­зами.

II. При артерио-венозных аневризмах и свищах:

1) перевязка артерио-венозного свища (по Гренуэлу). Произ­водится перевязка артериального и венозного концов свища двумя лигатурами или механическим швом;

2) перевязка артерий и вены выше и ниже аневризмы с остав­лением межсосудистого соустья (операция “четвертой лигатуры”);

3) операция Ратнера: вена отсекается от артерии с оставле­нием на ней небольшого ободка из вены. Производится боковое ушивание артерии с ободком вены. Вена перевязывается выше и ниже места соустья;

4) операция Караванова: перевязывают свищи, вена пересека­ется выше и ниже его, вена рассекается продольно и обе половины заворачивают на артерию и сшивают:

5) иссечение аневризмы, зашивание отверстия артерии и вены с использованием элементов мешка;

6) резекция аневризмы с сегментом артерии с последующей аутопластикой, иссечение сегмента вены с последующей ее пере­вязкой или аутовенозной пластикой.

Аневризмы грудной аорты.

При рассмотрении данного раздела необходимо знать общие представления об аневризмах грудной аорты, которые встречают­ся по секционным данным от 0,9 до 1,1%, кроме того, в 0,3% всех аутопсий наблюдается расслаивающая аневризма аорты.

Аневризмой аорты называется мешковидное выбухание или диффузное расширение аорты больше чем в 2 раза по сравнению с нормой.

Среди причин аневризмы грудной аорты следует выделить сле­дующие:

1) воспалительные заболевания (сифилис, ревматизм, неспеци­фический аорто-артериит, микотнческие процессы);

2) атеросклеротические;

3) травматические II ложные послеоперационные аневризмы:

4) врожденные заболевания (синдром Марфана или арахнодактилия, основные проявления его патологические изменения ске­лета, поражения сердечно-сосудистой системы - изменения в средней оболочке сосудов эластического типа таких, как аорта и легочная артерия в сочетании с каким-либо врожденным пороком сердца), врожденная извитость дуги и коарктация аорты, кистозный медионекроз.

Специфической клинической симптоматики данные заболевания не имеют, она зависит от локализации аневризмы и складывается из симптомов сдавления окружающих органов и симптомов нару­шения гемодинамики.

Исключения составляют только больные с синдромом Марфа­на. Обычно это пациенты высокого роста, худые, с узким лицевым скелетом, с длинными конечностями и паукообразными пальцами. Нередко имеется кифосколиоз, у половины вольных отмечается поражение глаз.

Основным аускультативным признаком аневризмы грудной аорты является систолический шум, который выслушивается во II межреберье справа от грудины, рентгенологическое исследование дает обычно расширение тени сосудистого пучка вправо, а при аневризме дуги аорты - расширение контура слева. У большинст­ва больных наблюдается смещение контрастирования пищевода. Для диагностики аневризмы применяется ультразвуковая эхокардиография, изотопная ангиография, однако окончательный диагноз устанавливается только при контрастной аортографии по Сельдингеру.

Аневризмы грудной аорты всегда представляют определенную трудность в дифференциальной диагностике с опухолями и киста­ми средостения, раком легкого. Наиболее грозным осложнением в течении аневризмы грудной аорты является расслоение стенки аорты с образованием двух каналов для кровотока, расслоение обычно идет по средней оболоч­ке.

В клиническом течении расслаивающихся аневризм следует выделить три формы:

1) острая, сопровождается жестокими болями за грудиной, в спине или в эпигастральной области и связана с массивным крово­течением в плевральную полость или полость перикарда в связи с разрывов аневризмы, в течение нескольких часов наступает смерть больных

2) подострая форма - заболевание протекает несколько дней или 2-4 недели, в течение месяца умирает до 83% больных;

3) хроническая форма - может протекать до нескольких ме­сяцев, всегда отмечается картина острого расслоения в анамнезе. Диагноз может быть установлен при аортографии по Сельдингеру, основным признаком расслаивающей аневризмы является двойной контур аорты - истинный просвет обычно узкий, ложный просвет имеет широкий просвет.

Во всех случаях установленный диагноз аневризмы аорты яв­ляется показанием к операции, характер которой определяется прежде всего локализацией аневризмы. Принципиально возможны два варианта операции: резекция с сшиванием обеих стенок аор­ты и последующим анастомозом конец в конец и резекция с про­тезированием сегмента аорты. По сборной статистике летальность после операций по поводу аневризм грудной аорты составляет 17%, а при ее расслоении - 25-30%.