Теория и практика психоанализа

Классический материал психоанализа. Неправильно было бы думать, что психоаналитик, побуждая пациента к свободному ассоциированию, рассчитывает обязательно отыскать в его памяти сильное болезненное переживание. Психоаналитик исходит как раз из того, что переживание не состоялось из-за сопротивления, оказанного ему моральной цензурой, в результате чего и возник симптом. Импульс, который должен был вызвать переживание едва лишь вступив на порог сознания, сразу был отвергнут, вытеснен. В бессознательном он подключился к легализованным механизмам разрядки и стал, таким образом, нарушителем порядка. Задача психоаналитика – заставить пациента осознать и отреагировать вытесненный импульс «задним числом».

Важный вклад метода свободных ассоциаций в теории личности, недостаточно оцененный, впрочем, самим Фрейдом, состоял в открытии роли языка в структурировании бессознательного. Ведь именно с помощью слова, логического рассуждения врачу удается «выправить» цепь событий в память пациента, вернуть переживанием их истинное значение.

Метод свободных ассоциаций был развитием и углублением «катартического» метода Брейера (катарсис – очищение). Гипноз заменялся при этом эмоционально-насыщенным общением, нравственным воздействием врача на больного. Катарсис достигался как за счет высвобождения импульсов, так и за счет активизации высших духовно-нравственных инстанций психики, перевода вытесненного в план общечеловеческих ценностей.

5.2. Катарсис.

Катарсис – не только медицинский, но нравственно-эстетический феномен. Вообще говоря, истерия, ее возникновение, симптоматика и лечение, демонстрируют, как бы в укрупненном масштабе, нормальные психические функции. Вытеснение происходит у каждого человека довольно часто, особенно в тех случаях, когда труд или быт включают в себя работу с людьми. Нормальное поведение, нормальная психика не лишены аномалий, ошибок, специфических для каждого человека и в некоторых случаях даже полезных, помогающих адаптации. «Микрокатарсис» присутствует почти в каждом акте общения, особенно, в дружеском, откровенном разговоре. Зритель испытывает катарсис в театре, верующий – в храме. Катарсис не только очищает, но и наполняет душу переживанием высоких чувств. Через цепь малых, повседневных катарсисов происходит развитие личности, приспособление людей друг к другу. Психоаналитическое лечение истерии можно рассматривать также и как метод изучения здоровой психики, основных ее механизмов.

Толкование сновидений

После открытия метода свободных ассоциаций проблемы лечения все больше отходят для Фрейда на второй план по сравнению с интересом к исследованию бессознательного. Арсенал метод исследования постепенно пополняются. Толкование сновидений Фрейд называет «королевской дорогой» к бессознательному, «областью, в которой всякий психоаналитик должен получить свое образование».

Толкование сновидений – высоко ценимое в древности, многократно осмеянное и, казалось бы, совершенно устаревшее искусство, - привлекло внимание Фрейда потому, что многие больные вместо требуемых от них воспоминаний рассказывали свои сны. Обсуждение снов с врачом давало не редко оздоровляющий эффект. Позже Фрейд стал специально просить пациентов рассказывать сны. Он начал анализировать и собственные сновидения, проверяя таким образом гипотезу о вытеснении и других бессознательных механизмов. Книга Фрейда «Толкование сновидений», вышедшая в 1900 году, считается наиболее фундаментальной в ряду работ о бессознательном. С нее начинается история теоретического психоанализа. Ведь именно в ней был обоснован тезис о скрытом смысле психических явлений, которые раньше считались бессмысленными. К сновидениям в этом ряду позже были присоединены оговорки, ошибки, забывания, непреднамеренные действия.

Главный тезис теории сновидений гласит, что сновидение есть осуществление желания. Сновидение говорит о будущем, но воспроизводит прошлое и в этом его сходство с невротическим симптомом. В обоих случаях закрыт путь к прямому осуществлению желания и оно выражается в замаскированном, зашифрованном виде. Работа психоаналитика по его дешифровке должна быть противоположна работе сновидения.

Сновидение выступает как пограничное явление. С одной стороны – это необходимый момент нормальной душевной жизни. С другой стороны, оно напоминает продукты распавшейся психики душевнобольных. Ни психологи, ни психиатры не интересовались сновидением как особой психической функцией. Психологии сна, подобной, скажем, психологии мышления, памяти, восприятия – не существует и до сих пор. Толкование сновидений служит хорошим средством реконструкции биографии, выявления черт характера. Сны смотрятся легко, без усилия, с захватывающим интересом. В них не заметно действия сопротивления. Иногда во сне можно припомнить или понять то, что днем, наяву упорно не осознается. Все это говорит о том, что во сне активизируется бессознательное. Сны маленьких детей легко объяснимы. В них обычно исполняются желания, которые днем не нашли удовлетворения. Сновидения взрослых, оказавшихся в экстремальных условиях, также приближены к действительности, Известно много случаев, когда голодавшие люди наслаждались во сне грандиозными пирами, курильщики, лишенные папиросы, выдели горы табака. Тому, кто ел за ужином острую пищу, вызывающую жажду легко может приснится, что но пьет. Но большая часть сновидений состоит из странных, фантастических образов, изобилующих деталями, с трудом поддающимся расшифровке. Сложность и искаженность содержания сновидений Фрейд объясняет «цензурой», которая, хотя и ослаблена, продолжает действовать во сне, вызывая в нем пропуски, смещения, сгущения образов.

Сновидения трактуются Фрейдом как форма ежесуточной психотерапией. С их помощью изживаются порождаемая жизнью поражения и конфликты. Сон напоминает регрессию – свободное течение ассоциаций – от последнего случайного впечатления – к ранним и стержневым психическим комплексам. Работа сна состоит, с одной стороны, в «обходе цензуры», снятия сопротивлений, а с другой, в выработке фантазий « на тему» вытесненного желания. Мысли во сне переводятся в образы, а реальные отношения выступают в виде символических. Истолкование сна состоит в расшифровке символов на основе того «языка», который выработался у данного конкретного человека. К «сонникам», раскрывающим якобы символику сновидений, Фрейд относился отрицательно.

Психоаналитик должен рассматривать каждый элемент сновидения как самостоятельный, пренебрегая до известной степени их последовательностью. Любопытно, что и сознание, и бессознательное во сне действует с удвоенной энергией, как бы наслаждаясь отсутствием обычно разделяющего их барьера. Во сне реалистические картины выглядят особенно богатыми: из глубины памяти всплывают эпизоды, казалось бы, давно забытые. Но в то же время сон поражает буйной фантазией, образами, которые ни в каком опыте не встречались.

При тяжелом неврозе часто повторяется один и тот же сон. Течение образов развертывается вплоть до ситуации, вызывающей ужас. Но ресурса защитных сил не хватает, чтобы совладеть с впечатлением. Человек в страхе просыпается. Невроз прогрессирует, сметая остатки защитных механизмов и человек уже боится самого сна. В таких случаях требуется специальное лечение.

Нежелание ученых исследовать сновидения Фрейда объясняет нелепым аморальным их содержанием. Во сне свободное от эротических уз «Я» идет навстречу влечениям, беспрепятственно выбирает объекты любви и ненависти, не считаясь с нормами культуры.

Итак, сновидения, по Фрейду – вовсе не патологическое и экзотическое, но вполне здоровое и нормальное явление психической жизни. Оно восстанавливает психическое равновесие, перерабатывает болезнетворные «дневные остатки», поддерживает преемственность и само идентичность личности на протяжении всей жизни. При этом именно сновидение в наиболее полной и отчетливой форме представляет бессознательное. Сновидение есть не только звено индивидуального психического процесса, но и коллективного исторического культуротворчества. Из признаний Гете, Гельмгольца, Пушкина, Менделеева и других высокоодаренных натур мы знаем, что многие идеи и образы приходили к ним во сне или в минуты вдохновения почти в готовом виде. Сны играли важную роль в формировании религий и мифов. Конечно, сновидение всегда проистекает из прошлого. Но, рисуя осуществление желания, оно переносит нас в будущее, правдоподобно воспроизводя все те условия, при которых желание могло бы осуществляться.

Забывание

Забывание или вытеснение – есть механизм защиты, который представлялся Фрейду главным принципом работы психики. Однако ясно, что если бы забывалось все неприятное, тревожащее и помнилось только приятное, это бы нарушило контакт человека с миром и, в конечном итоге, привело бы к умственному расстройству и увеличению страданий. Поэтому должны существовать психические инстанции, препятствующие вытеснению и требующие принимать страдания, как должное. Это – «Я» («эго») и «Сверх-Я» («Супер-эго»). В отличие от «Оно» («Ид»), которое действует по принципу удовольствия (хочу – не хочу), «Я» и «Сверх-Я» должны удерживать в памяти материал, безотносительно к его «эмоциональной окраске».

Предлагаемая Фрейдом модель личности («Я» - «Оно» - «Сверх-Я») вместе с теорией вытеснения объясняет избирательность и направленность запоминания. Легкость и прочность запоминания зависят от значимости информации для человека. Память разрушается под влиянием рег4улярно испытываемых, постыдных, конфликтных переживаний.

Анализ забываний и других аномалий обыденной жизни – несомненная заслуга Фрейда. Но его концепция не бесспорна. Главное возражение против нее в том, что процессы концентрации и рассеивания информации, а, следовательно, процессы припоминания и забывания, синтез и распад продуктов психической жизни, по крайней мере, равновероятны, равновозможны. Способность помнить и способность забывать – необходимые компоненты душевного здоровья. Иногда усилия необходимы, чтобы вспомнить, а иногда - чтобы забыть.

Анализируя оговорки, Фрейд обнаруживает и здесь механизмы смещения, сгущение, символизации, действующие через посредство смысловых ассоциаций, игры слов.

Несчастные случаи, связанные с самокалечением и приводящие иногда к гибели человека, Фрейд рассматривает, как проявление карающей функции «Сверх-Я», совести.

Душевное здоровье состоит в уравновешенности и сбалансированности психических процессов, и основных структурных элементов психики: сознание и бессознательного, «Я», «Оно» и «Сверх-Я». Здоровый человек владеет своим психологическим аппаратом. Он способен удерживать механизмы защиты под контролем сознания. Важный компонент психического здоровья, по Фрейду, - способность к сознательной переработке впечатлений, то есть доминирование «Я» над «Оно».

Из психоаналитического метода следует признание известных прав бессознательного и прав «Оно», которые не должны ущемляться сознанием «Я» и «Сверх-Я». Человек должен стараться быть в хороших отношениях со своим бессознанием.

7.2. Три структуры психического развития:

-«супер-эго» (я – идеал) в совокупности. (Например: совесть, нравственные понятия…, социопаты не имеют «супер-эго» (вор)); регулирует и «эго» и «ид»;

-«эго» сознание. Удерживает импульсы «ид» и в тоже время контролирует «супер-эго». Основы функции «эго» - функция контроля и инстинкта т.е. функция контроля «ид». Способность различать все это у ребенка слаба. Наличие опыта зависит от воспитания, родителями…(например: это можно – это нельзя; это хорошо – это плохо – т.е. косвенная регуляция «о мире» идет от родителей). Все это переходит в «супер-эго» ;

- «ид» - это бессознательное, инстинкт у ребенка. «Ид» - только удовольствие. (Если «эго» снял контроль над «ид» получается срыв, например, пьяный человек). У «ид» два инстинкта: главный инстинкт – предмет удовольствия; второй инстинкт – инстинкт смерти, разрушения, т.е. стремление к избежанию опасности, стремление избежать наказания.

Невроз – менее тяжелое психическое расстройство чем психоз. Психоз различен. «Ид» захватывает контроль над личностью вырываясь из «эго», т.е. человек становится невменяемым.

Пограничное состояние – неустойчивое равновесие между неврозом и психозом.)

Психоаналитические правила. важное и существенное правило психоаналитической техники, в соответствии с которым пациенту предлагается в качестве обязательного условия лечения предельно откровенно говорить буквально обо всем, ничего не скрывая и не утаивая от аналитика. Говорить все, значит действительно говорить все – таков смысл основного технического правила психоанализа.

С этим, основанным на методе свободных ассоциаций, техническим правилом аналитик должен познакомить пациента с самого начала его лечения. Речь идет о разъяснении пациенту того, что его рассказ должен отличаться от обычного разговора в одном существенном пункте. Как правило, при общении с другими людьми человек действует таким образом, что старается не терять нить своего рассказа и с этой целью отбрасывает все посторонние и мешающие мысли, которые ему приходят на ум. Соблюдение основного технического правила в процессе аналитического лечения предполагает иное поведение пациента. Если во время рассказа у него появятся различные мысли, воспринимаемые им как абсурдные, не логичные, вызывающие смущение, робость, стыд или какие-либо другие неприятные чувства, то пациент не должен ни отбрасывать их под влиянием критических соображений, ни скрывать их от аналитика. Необходимо говорить все, что приходит в голову, причем говорить именно то, что представляется неважным, второстепенным, вводящим в смущение. Речь идет не только о том, что пациент должен быть вполне откровенным и искренним с аналитиком, но и о том, чтобы он не пропускал ничего в своем рассказе, если в процессе говорения ему придет мысль о чем-то недостойном, оскорбительном, неприятном. В понимании З. Фрейда суть основного технического правила сводится к следующему: «Говорите все, что вам приходит в голову. Поступайте так, как, например, путешественник, сидящий у окна вагона железной дороги и описывающий находящемуся внутри вагона виды, проносящиеся перед его взором».

Основное правило базируется на технике, разработанной З. Фрейдом при толковании сновидений и используемой в психоаналитической терапии. Разъясняя специфику этой техники, он писал: «Мы просим больного прийти в состояние спокойного самонаблюдения, не углубляясь в раздумья, и сообщать все, что он может определить при этом по внутренним ощущениям: чувства, мысли, воспоминания в той последовательности, в которой они возникают. При этом мы настойчиво предостерегаем его не поддаваться какому-нибудь мотиву, желающему выбрать или устранить что-либо из пришедших ему в голову мыслей, хотя бы они казались слишком неприятными или слишком нескромными, чтобы их высказать, или слишком неважными, не относящимися к делу, или бессмысленными, так что незачем о них говорить. Мы внушаем ему постоянно следить лишь за поверхностью сознания, отказываться от постоянно возникающей критики того, что он находит, и уверяем его, что успех лечения, а прежде всего его продолжительность, зависят от добросовестности, с которой он будет следовать этому основному техническому правилу анализа». Причем аналитик хотел бы услышать от пациента не только то, что он знает и скрывает от других людей, но и то, чего он не знает.

Аналитик берет у пациента обещание следовать основному, фундаментальному правилу анализа, которым тот должен руководствоваться в своем поведении по отношению к врачу. Словом, пациент обязан «говорить не только то, что может сказать намеренно и охотно, что принесет ему облегчение подобно исповеди, но и все остальное, что дает ему самонаблюдение». Если после этого предписания пациенту удается отключить самокритику, то в процессе психоаналитической терапии он предоставит аналитику такой материал (мысли, идеи, воспоминания), который является объектом воздействия бессознательного и который дает возможность не только предположить, что им подавляется, но и расширить, благодаря предоставленной информации, его понимание действенности бессознательных процессов.

В процессе лечения пациенту предоставляется выбор в исходной точке его рассказа. Начнет ли он свой рассказ с истории заболевания, истории жизни или детских воспоминаний – это не имеет принципиального значения для аналитика. Главное состоит в том, чтобы его рассказ отвечал требованию соблюдения основного правила. В свою очередь, аналитик не должен ожидать систематического рассказа и ничего не делать для того, чтобы рассказ пациента был таковым. Каждый сообщенный пациентом кусочек истории необходимо принять во внимание с тем, чтобы позднее вновь вернуться к нему. В процессе повторного рассказа появятся те дополнения, которые могут оказаться столь значительными, что выявят ранее неизвестные пациенту связи и отношения, позволяющие аналитику судить о причине и последствиях заболевания, обратившегося к нему за помощью человека.

Нередко бывает так, что, узнав от аналитика об основном психоаналитическом правиле, пациент тем не менее начинает свое лечение не с рассказа о себе или своем заболевании, а с молчания. Он уверяет, что ему ничего не приходит в голову, ему нечего сказать и высказывает просьбу, чтобы аналитик указал ему на то, о чем именно он должен говорить. З. Фрейд расценивал такое поведение пациента с точки зрения проявления им сопротивления как против основного правила, так и исцеления в целом. Повторное уверение аналитика с самого начала, что подобного отсутствия мыслей не бывает и что все дело в сопротивлении анализу, позволяет пациенту сделать первый шаг в направлении следования основному правилу. Если пациент расскажет о недоверии, с которым он приступает к психоанализу, или сознается в том, что, познакомившись с основным правилом, все же оставил за собой право скрывать от аналитика сугубо личное, то это будет началом необходимой работы, способствующей осуществлению аналитической терапии.

Несмотря на ознакомление с основным правилом психоанализа, многие пациенты пытаются нарушить его, чтобы сохранить для себя какую-то тайну и преградить доступ к ней со стороны аналитика. Некоторые из них считают, что для какой-то стороны их жизни можно сделать исключение. Однажды З. Фрейд решился предоставить находящемуся на государственной службе человеку право на исключение, поскольку тот дал присягу, запрещающую ему сообщать другим людям некоторую информацию. Пациент был доволен успехом лечения, в то время как З. Фрейд считал, что ему не удалось достигнуть значительного успеха именно в силу предоставления пациенту исключения относительно основного правила. Исходя из этого случая, основатель психоанализа решил впредь не повторять подобного опыта и неукоснительно требовать от пациентов соблюдения основного правила, так как аналитическое лечение не допускает права на убежище.

З. Фрейд не обольщался насчет трудностей, связанных с выполнением пациентами основного технического правила психоанализа. Напротив, он подчеркивал, что страдающие неврозом навязчивых состояний умеют сделать почти непригодным это правило в силу своего отношения к нему с чувством повышенной совестливости и сомнения, а страдающие страхом истерики выполняют его, доводя до абсурда, поскольку воспроизводят только те мысли, которые далеки от вытесненного бессознательного. Поэтому одна из первостепенных задач аналитика заключается в том, чтобы путем решительности и настойчивости «отбивать у сопротивления известную долю подчинения основному техническому правилу».

Формулируя основное правило психоанализа, З. Фрейд исходил из того, что в психике нет ничего случайного и, следовательно, любая возникающая у пациента мысль не является произвольной, она имеет отношение к вытесненным им в бессознательное представлениям и относится к вытесненной мысли как намек. Аналитик предоставляет возможность пациенту говорить все, что он хочет, и придерживается того положения, что пациенту может прийти в голову хотя и не прямо зависящая, но все же имеющая отношение к вытесненному бессознательному вполне определенная мысль. Следуя основному правилу психоанализа, аналитик обеспечивает себя материалом, наводящим его на след вытесненного бессознательного. Материал, который пациент не ценит и отбрасывает от себя, если находится под влиянием сопротивления, «представляет для психоаналитика руду, из которой он с помощью простого искусства толкования может извлечь драгоценный металл». Если пациент выполняет основное правило психоанализа, то обработка возникающих у него мыслей представляет собой один из технических приемов для исследования бессознательного и освобождения его от симптомов. Этой же цели служат и другие средства, включая толкование сновидений пациента и его ошибочных действий.

Размышления об основном техническом правиле психоанализа содержатся в таких работах З. Фрейда, как «О психоанализе» (1910), «О введение в лечение» (1913), «Воспоминание, воспроизведение и переработка» (1914), «Лекции по введению в психоанализ» (1916/17), «Очерк о психоанализе» (1940) и других.

Психоаналитические процедуры. Аналитические, неаналитические и анти-аналитические процедуры. Основные психоаналитические процедуры: конфронтация, прояснение, интерпретация, проработка, эмоциональный корригирующий опыт. Психоаналитические процедуры в современном психоанализе: отзеркаливание, контейнирование, холдинг. Техника интерпретации. Требования к аналитическому окружению, к участникам, продолжительности психоаналитического консультирования.

Оценка эффективности психоанализа.

Проблема оценки эффективности психоанализа в качестве тера­певтической системы традиционно не являлась фокусом исследо­ваний, в то время как жанр описания индивидуальных случаев, на­против, исконно традиционен. Более того, именно практика обсуж­дения единичных индивидуальных случаев в немалой степени спо­собствовала рождению новых теоретических концептов (как это произошло с понятиями «трансфера-контртрансфера», например) или приводила к модификациям психотерапевтических методов и систем. Такое положение вещей неслучайно для психоанализа с его пристальным вниманием к феноменологии и качественному анали­зу, хотя именно этой позиции психоанализ обязан обструктивизму со стороны позитивистски настроенных представителей сциентиз­ма (см., например, почти 50-летнюю критику психоанализа со сто­роны Г.Ю.Айзенка).
Интересно в этой связи высказывание Фрейда, относящееся к началу оформления психоанализа как нового метода психотерапии в котором он, по сути дела, предвосхитил последующую позицию противников открытого им метода научного мышления. В «Очер­ках по истории истерии» он с некоторым удивлением признается: «...Мне самому кажется странным, что истории болезни, которые я пишу, читаются как новеллы и что они не поддаются оценке с точ­ки зрения строгой научности. Меня утешает лишь то, что к этому меня привела скорее природа объекта исследования, чем моя соб­ственная склонность» . Современный психоанализ сближает подобный способ научного анализа с герменевтикой и понимаю­щей психологией (как считают Х.Томэ и X. Кэхеле) , а также со своеобразной психоаналитической археологией, воссоздающей ис­торию целых эпох по их «обломкам». «Способность реконструиро­вать опыт другого, - пишут авторы, - является одной из предпосы­лок, из которой надо исходить, если проводится психоаналитиче­ское лечение».
Стоит заметить, что даже с учетом очевидных ограничений case study в качестве метода познания все­общих закономерностей, на которые претендует классическая на­учная парадигма, современная психиатрия и клиническая психоло­гия накопили столь блистательный архив изучения индивидуаль­ных случаев К. Ясперсом и Р. Лэнгом, Э. Фроммом и Д. В. Винни­коттом (ряд имен великих может быть продолжен), что правомер­ность подобного метода познания «по прецеденту» вряд ли стоит оспаривать. Вместе с тем в последние два десятилетия утверждает­ся и другая научная парадигма, связанная, с одной стороны, с ульм­ским направлением во главе с Томэ и Кэхеле, активно поддержива­ющими изучение психоаналитического процесса и его переменных, собравшими целую научную библиотеку из дословных записей (транскриптов) психоаналитических случаев, а с другой - с направ­лением североамериканских психоаналитиков во главе с Л. Любор­ским, М.Хоровицем, Л.Бенджамин, разрабатывающими когнитив­но-психодинамическую модель исследования и специальный мето­дический инструментарий анализа текстов на основе более сциен­тистской исследовательской парадигмы. Не стоит исключать из все­го пространства исследований научную дискуссию и постоянную ревизию теории психоанализа, его объяснительных построений, основополагающих концептов (метапсихологию). Горячими дискус­сиями сопровождается обсуждение прагматических вопросов о по­казаниях и противопоказаниях к психоанализу, о возможности ин­теграции психоанализа с другими психотерапевтическими процедурами и соответственно изменении традиционных форм психо­аналитического сеттинга. Конечно, одним из ключевых вопросов остается оценка эффективности психоанализа, впрочем, вопрос трудноразрешимый в отношении пока всех существующих психо­терапевтических систем в силу недостаточной разработанности са­мой методологии научных исследований в области психотерапии, ее междисциплинарного положения в науке и несоответствия в зна­чительной мере гуманитарного понятийного аппарата с естествен­но-научными принципами эмпирического исследования.

Общий объем эмпирических исследований с использованием спе­циально разработанных процедур оценки переменных терапевтичес­кого процесса, включая характер психопатологии, стадиальность те­рапии как процесса, роль трансфера и контртрансфера, пока невелик.
В своем обзоре современных психотерапевтических систем Дж. Про-хаска и Дж.Норкросс (1994) дают панораму эмпирического изуче­ния эффективности психоанализа, ссылаясь на работы, выполнен­ные по преимуществу в позитивистском ключе. Опираясь на пуб­ликацию этих авторов, опишем некоторые из них, Р.Найт (1941) провел сравнение предполагаемого прогноза в отношении пациен­тов, находящихся на обследовании не менее шести месяцев, с оцен­кой его результатов. Данные включали предварительные гипотезы аналитиков, что пациент «очевидно, вылечится»; его состояние «зна­чительно улучшится», «не изменится» или «ухудшится» к моменту окончания анализа. Это исследование проводилось как кросскуль-турное, включало данные о пациентах, наблюдаемых в психоанали­тических институтах Берлина, Лондона, Чикаго и Топека. Разделив пациентов в соответствии с клиническим диагнозом, Найт получил следующие результаты. В среднем приблизительно половина пациентов, завершающих психоанализ, вылечились или их со­стояние значительно улучшилось.

Исследование Р. Найта включало только субъективные данные (суждения терапевтов о результатах лечения их собственных паци­ентов), но оно явилось отправной точкой для проведения более кон­тролируемых экспериментов. Далее приводятся краткие описания репрезентативных данных сравнительных исследований.

Первое сравнительное исследование было представлено в 1953 г. Р.Хайне, сопоставившим эффективность психоаналитической пси­хотерапии с адлерианской и роджерианской. Восемь пациентов по каждой из трех форм терапии оценивали себя со стороны 60 благо­приятных и 60 неблагоприятных изменений. Хотя статистический анализ данных самоотчетов не проводился, Хайне пришел к выво­ду, что пациенты ощущали улучшение при всех формах терапии. По его заключению, изменения пациентов, прошедших одну из форм терапии, не более благоприятны, чем при других формах терапии.
В 1965 г. П.Мей и А.Тума сопоставили эффективность лечения больных шизофренией следующими методами: только психоанали­тическая терапия; психоаналитическая плюс медикаментозная, элек­трошоковая; обычный госпитальный уход без особого лечения. Больные шизофренией прошли предварительное обследование груп­пой психоаналитиков и были квалифицированы как пациенты с прогнозом средней тяжести, лечение которых могло привести к су­щественным изменениям. Каждая группа состояла из 20 пациентов, впервые обратившихся в больницу. Психотерапия длилась один год, проводилась психиатрами при супервизии психоаналитиков. В ка­честве критериев эффективности терапии анализировали следую­щие показатели: повторность госпитализации в течение первых двух лет после выписки, общее число дней в больнице в течение трех лет после первого обращения, постлечебный статус по Меннингерской шкале болезнь-здоровье (Menninger Health-Sickness Rating Scale), изученные восемью психоаналитиками на основании дополнитель­ного интервью с пациентами и оценки поведения пациентов персо­налом. Значительных различий между группами психоаналитичес­кой терапии и опекунской заботы обнаружено не было.

В. Райс (1967) проверял гипотезу, согласно которой психоанали­тическая психотерапия способствует росту профессиональной эф­фективности и продуктивности. Терапевты, наблюдавшие 414 пациентов, работающих полную рабочую неделю, получили инфор­мацию от них относительно их еженедельного дохода до и после лечения. Для сравнения информация о доходах была получена от 145 пациентов, ожидающих лечения, по образовательному и профессиональному уровню соотносимых с экспериментальными группами. Средний доход в экспериментальных группах был 80 долла­ров до лечения и 112 - после лечения. В среднем длительность лече­ния состояла из 57 терапевтических сессий. Не было различий между начальными доходами в экспериментальных и контрольных груп­пах, но после лечения средний доход пациентов терапевтической группы стал на 22 доллара выше, чем средний доход в контрольных группах. Статистика Департамента труда показала увеличение опла­ы на 6 долларов в неделю пациентам, проходящим профессиональное обучение. К сожалению, статистического анализа и сравнения с группами плацебо и другого лечения не проводилось.
В 1973 г. О.Кернберг представил доклад по Меннингерскому проекту исследования психотерапии (Menninger Foundation's psychotherapy Research Project). Этот проект начался в 1959 г. и про­должался в течение 20 лет. Исследование включало 42 взрослых пациента (и амбулаторных, и стационарных), проходивших психо­анализ или психоаналитическую психотерапию. Психоанализ длил­ся в среднем 835 часов; психотерапия - 289 часов. Большинство па­циентов достигли улучшения (по показателям HSRS-Меннингер-ской шкалы психологического здоровья), не было различий между прошедшими психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Прямые сравнения двух лечебных методов, однако, сделать труд­но, поскольку пациенты получали то или другое лечение не стихий­но, а по различиям между двумя группами пациентов. Другим огра­ничением, для того чтобы делать выводы об эффективности двух видов терапий, было отсутствие для обеих групп сравнения с пла­цебо-эффектом на фоне лечения и без лечения.
В своей книге «42 судьбы в лечении» руководитель проекта Р. Валлерштейн ссылается на материал, накопленный более чем за 30 лет лечения, а также наблюдения за последующими жизненны­ми переменами 42 пациентов, участвовавших в исследовательской программе. Параллельно с отчетом О. Кернберга (1973) Валлер­штейн делает следующие выводы:
традиционное различие между «структурным изменением» и «поведенческим изменением» ставится под сомнение;
разрешение интрапсихического конфликта не всегда является необходимым условием изменения; поддерживающая психоаналитическая психотерапия приводит к большему, чем прогнозируется, успеху; классический психоанализ приводит к меньшему, чем ожидается, успеху.

Лечебные результаты имеют тенденцию больше к конвергенции, чем к дивергенции. Независимо от типа терапии высокий уровень силы Эго и особенно качество межличностных отношений обнару­живают значимую корреляцию с позитивными изменениями.

Д.Малан обобщил результаты серии исследований, проделан­ных им с коллегами в Тавистокской клинике в Лондоне с целью обнаружить, является ли краткосрочное лечение с применением тех же интерпретаций, что и при полном анализе, эффективным для пациентов, различавшихся по степени тяжести расстройства. Даннные собирались через 5-6 лет после окончания лечения, с тем чтобы повысить устойчивость эффектов непродолжительной терапии. Факторы, наиболее соотносимые с отсроченными эффектами психотерапии в обоих исследованиях, были следующими: использование техники интерпретации, фокусировка на отношениях перенесения и на силе мотивации к изменениям. Позитивные результаты коррелировали с успешным динамическим взаимодействием, определяемым как взаимодействие терапевта с таким типом пациента, который стремится достичь инсайта и принимает интерпретацию терапевта, особенно интерпретации, касающиеся связи ранних взаимоотношений в детстве с текущими поведенческими паттернами. Так же как и в Меннингерском проекте, в этих исследованиях отсутствовало сравнение результатов с данными групп плацебо-эффекта и не получавших лечения, что накладывает ограничения на выводы.
В одном из блестяще задуманных исследований Р. Слоан, Ф. Стэпплз, А. Кристол, Н. Йоркстоун и К. Уиппл (1975) сравнивали эффективность краткосрочной психоаналитической психотерапии с краткосрочной поведенческой терапией. По 30 пациентов были отобраны в каждую группу, 34 ожидающих лечения составили контрольную группу. Пациенты находи-лись на лечении в университетской амбулаторной клинике, у двух третей пациентов были ди-агностированные неврозы, у остальных - личностные расстройства. Каждый пациент вначале оценивался одним из трех опытных психиатров-экспертов, не связанных с исследованием. Пациент совместно с оценивающим выделял три главных симптома по 5-балльной шкале. Лечение длилось 4 месяца, в среднем проводилось 15 сессий. Бихевиоральные терапевты могли свободно выбирать техники, которые, по их убеждению, должны были оказаться наи-более полезными. Главный эксперт использовал только техники контробусловливания, вто-рой по уровню компетентности терапевт выделял когнитивное реструктурирование, третий эксперт не имел предпочтений. Психоаналитические терапевты прослеживали роль терапев-тических отношений, способности пациента к самоисследованию, выражению чувств и ин-сайту. Среди применяемых терапевтических методов присутствовали анализ свободных ас-социаций, сновидений и интерпретация защит.
Наиболее поражающими находками исследования было то, что обе лечебные группы по-казали значительное улучшение по сравнению с группой, не проходившей психотерапевтиче-ского лечения, и ни одна форма лечения не была самой эффективной. По рейтингу симпто-мов 80% пациентов в каждой терапевтической группе достигли улучшения или вылечились (по сравнению с 49% в контрольной группе). По оценке общей саморегуляции 93% в бихе-виориальной группе достигли улучшения в сравнении с 77% в психоаналитической психоте-рапевтической группе (среди ожидающих лечения - 47%). После четырех месяцев терапии все пациенты были свободны в выборе продолжения или начала терапии, поэтому последующие данные трудны для оценки. Год спустя после начала терапии было обнаружено, что первоначальные данные остались теми же во всех группах. Через два года не было различий в показателях улучшения по группам, но к тому времени ожидающие лечения получали тера­пию в таком же объеме, как и экспериментальная лечебная группа.

Было обнаружено несколько значимых различий между типами пациентов, достигших улучшения по каждому виду терапии. Наи­более поражающим различием было то, что у пациентов с наивыс­шими показателями истерии и психопатии по MMPI было ухудше­ние на фоне психоаналитической психотерапии, тогда как пациенты с высокими показателями истерии достигл