Первый этап диагностики – постановка предварительного диагноза
Этапы
действий
Средства
действия
Критерии для самоконтроля
(диагностические признаки)
Изучение жалоб
больного и
анамнеза заболевания
Сбор жалоб, анамнеза, изучение медицинской документации больного
Больные дети или их родители могут предъявлять жалобы на слабость, утомляемость, незначительную тяжесть в правом подреберье при нарушении питания и физических нагрузках, а также диспепсию (горечь во рту, отрыжка, нарушение стула), кожный зуд, желтуху, потемнение мочи, носовые кровотечения.
Диспепсический синдром обычно проявляется плохим аппетитом, тошнотой, иногда рвотой, тяжестью в эпигастрии, отрыжкой, непереносимостью жирной пищи, нарушением стула.
Астеновегетативный синдром проявляется слабостью, снижением настроения, бессонницей.
Нередко у детей развиваются психоневрологические нарушения в виде сонливости, дезориентации во времени и пространстве, неадекватного поведения, снижением внимания, памяти и успеваемости в школе.
У детей пубертатного возраста могут быть жалобы на половые и эндокринные нарушения – прибавка массы тела, стрии, нарушение полового созревания, у девочек дисменорея или аменорея.
Чувство тяжести, ноющие боли в правом подреберье связаны с растяжением капсулы печени, боль становится интенсивной при резком увеличении размеров печени.
При опросе больного необходимо выяснить семейный анамнез, наследственность (врожденный гепатит); перенесенные заболевания, парентеральные вмеша-тельства; наличие перенесенного в
анамнезе ОВГ (дата, этиология, тяжесть, течение, цикличность); хроническую фоновую патологию, требующую постоянного приема гепатотоксичных препаратов.
Важны также сведения о пищевом рационе ребенка, у подростков необходимо обратить внимание на употребление алкоголя.
Необходимо тщательно собрать эпидемиологический анамнез (принад-лежность ребенка к группам риска, контакты с больными вирусным гепатитом, переливания крови, операции, инфузионная терапия, хронический гемодиализ, у подростков наличие наркомании, беспорядочной половой жизни).
Общий осмотр
Проведите общий осмотр больного, оцените:
–общее состоя-
ние ребенка;
–состояние и цвет кожи и слизистых;
–наличие «печеночных знаков»;
–наличие сле-дов расчесов при кожном зуде;
–наличие лихорадки;
–признаки хронической интоксикации;
–наличие приз-наков гемор-рагического синдрома
Общее состояние ребенка должно быть тщательно изучено.
Желтуха – один из наиболее важных симптомов.
Внепеченочные знаки:
– Сосудистые звездочки (телеангиэктазии), состоящие из пульсирующей центральной части и лучеобразных ветвлений сосудов. Они располагаются на лице, шее, плечах, груди, спине.
– «Печеночные ладони» (пальмарная
эритема) – симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара, вероятно, обусловленное артерио-венозными анастомозами.
– «Лысый» язык – ярко-красная окраска языка, имеющего гладкую, как бы «лакированную» поверхность, результат нарушения обмена витаминов.
– Кожный зуд – сопровождает холестаз и связан с задержкой желчных кислот и раздражением ими кожных рецепторов. Нередко на коже обнаруживаются следы расчесов, лихенизация.
– Экхимозы: чаще на нижних конечностях, как проявление геморрагического синдрома.
Выделяют следующие клинические синдромы:
– цитолитический;
– печеночно-клеточной недостаточности;
– иммунно-воспалительный;
– холестатический;
– геморрагический;
– спленомегалии;
– гиперспленизма;
– гепатомегалии.
Манифестные» формы ХВГ у детей с классическими «печеночными» симпто-мами – желтухой, потемнением мочи, телеангиэктазиями, ладонной эритемой, гепатоспленомегалией, уменьшением массы тела встречаются довольно редко, примерно в одной трети случаев, а при ХВГС частота таких форм еще меньше.
Перечисленные клинические синдромы ХВГ выражены по-разному в фазу его обострения (или в репликативную фазу вирусной инфекции) и в фазу ремиссии. В фазу ремиссии заболевания чаще всего определяются гепатомегалия, признаки диспептического и астеновегетативного синдромов.
Среди синдромов ХВГ у детей наибольшим постоянством отличается гепатомегалия, выраженная в разной степени. Увеличение печени наблюдается у больных в 100% случаев и служит нередко единственным объективным клиническим признаком ХВГ. При ХВГ поверхность ее ровная, консистенция плотноватая, край закруглен и болезнен.
Установление возможного этиологического фактора
Проведите дифференциальный диагноз.
В первую очередь приходится думать о вируснойприроде гепатита в связи со значительной распространенностью
НВV- и НСV-инфекции.В пользу вирусной
этиологии могут свидетельствовать анамнестические сведения о перенесен-ном остром гепатите или желтухе; указания на наличие ситуации, представляющей риск по заражению ВГ (переливание крови, парентеральные вмешательства, внутривенные введения наркотиков и др.); семейный очаг по ВГ.
Наследственная предрасположенность, непрерывно прогрессирующее течение гепатита с высокой активностью процесса, гипергаммаглобулинемия, наличие внепеченочных системных проявлений, отсутствие данных в пользу вирусной этиологии, заставляют
заподозрить возможность аутоиммунного
гепатита (повреждение клеток печени аутоантителами).
О лекарственно индуцированном гепатите речь идет при возникновении симптоматики ХГ на фоне лечения средствами с гепатотоксическим действием. Отмечается неинтенсивная, затяжная желтуха, чаще за счет непрямой фракции; умеренное повышение трансаминаз.
Наследственно обусловленные гепатиты относятся к числу редкой патологии (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, муковисцидоз).
Мысль о возможности гемохроматоза – наследственное метаболическое заболева-ние печени (отложение железа в паренхиматозных органах) следует высказать при выявлении следующей клиники:
– гиперпигментация кожи (бронзовый или
дымчатый оттенок),
– астении, артралгии,
– повышение аминотрансфераз и
содержания сывороточного железа, увеличение насыщения железом
трансферина (более 50%),
– цирроз печени с печеночными знаками,
– панкреатический сахарный диабет.
При болезни Вильсона-Коновалова (наследственное нарушение обмена меди) особую диагностическую ценность приобретает выявление следующей неврологической симптоматики в сочетании с ранним поражением печени:
– тремора различной степени
выраженности;
– ригидности мускулатуры;
– затрудненной монотонной речи;
– снижения интеллекта, памяти,
внимания;
– замедленности и бедности движений.
В диагностике помогает определение концентрации церулоплазмина в сыворотке крови, обнаружение отложений меди в роговице при исследовании щелевой лампой (кольца Кайзера-Флейшера), определение суточной экскреции меди с мочой (гиперкупрурия).
Подозрение на муковисцидоз возникает при: наличии семейной отягощенности, начале болезни в детстве или юности, сочетании патологии печени и желчных путей (гепатит, цирроз печени, портальная гипертензия, холецистолитиаз) с проявлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, признаками хронического поражения легких (бронхоэктазы, бронхиты, рецидивирующие пневмонии).
Синдром Жильбера– наследственно-обусловленная ферментопатия с нарушением захвата и коньюгации билирубина характеризуется:
– выявляется чаще у мальчиков,
подростков;
– протекает доброкачественно;
– желтуха слабой интенсивности, кал
темный, моча светлая;
– повышение непрямой фракции
билирубина в 2-5 раз, трансаминазы
в норме.
Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора–редкие наследственно-обусловленные нарушения экскреции билирубина:
– повреждения печеночных клеток не
отмечается,
– прогноз хороший,
– в крови повышается прямая фракция
билирубина, трансаминазы и щелочная фосфатаза в пределах нормы,
– клинически-упорная желтуха кожи
и слизистых.
Определение степени активности гепатита
На основании выраженности клинических симптомов, характера течения заболевания определите степень активности ХГ
Об активности воспалительного процесса в определенной степени можно судить по выраженности клинических проявлений.
При высокой степени активности отмечается тяжелое быстро прогрессирующее течение болезни, рецидивирующая желтуха, геморрагии, «печеночные знаки», нередко системные проявления (лихорадка, кожные высыпания, артралгии) и значительные нарушения функции печени (желтуха, изменения ЦНС).
Умеренная активность характеризуется доминированием астено-вегетативного и диспепсического синдрома, а также болью в правом подреберье, обусловленной растяжением печеночной капсулы в связи с гепатомегалией, перигепатитом, поражением внепеченоч-ных желчных ходов.
Проанализировав полученные клинические данные, сформулируйте предварительный диагноз, руководствуясь современной классификацией хронических вирусных гепатитов. Продумайте план дополнительных методов обследования, необходимых для подтверждения диагноза в соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов.
Второй этап диагностики- постановка окончательного диагноза
Дополнительные исследования
Лабораторные и инструментальные исследования
Всем больным больным детям при подозрении на ХГ проведите:
– общий анализ
крови и мочи;
– биохимические
исследования
крови(холестерин,
общий белок,
белковые фракции,
АсАТ, АлАТ,ЩФ,
ГГТП, иммуногло-
булины, сыворо-
точное железо, глюкозу крови,);
– копрограмму,
исследование кала
на скрытую кровь;
– коагулограмму;
– анализ крови на маркеров ВГ;
– УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной
железы,селезенки;
С целью
уточнения этиологии и
исключения других заболеваний возможно проведение исследования мочевой кислоты, меди, калия,
Результаты дополнительных методов обследования позволяют подтвердить наличие и дополнить ряд симптомов и синдромов поражения печени (гепатомегалия, цитолиз, печеночно-клеточная недостаточность и др.), а также определить степень активности воспалительного процесса.
Верификация диагноза ХГ осуществляется определением маркеров вирусных гепатитов в сыворотке крови.