ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

К хирургическим заболеваниям пищевода относятся: инородные тела пищевода, рак пищевода, ожоги пищевода.

Инородные тела пищевода.Инородные тела обычно попадают в пищевод случайно во время разговора, еды и т. д. Они чаще задерживаются в местах анатомических сужений пищевода, но могут быть и в любом другом месте по ходу пищевода; это особенно касается острых инородных тел.

Крупные и острые инородные тела чаще всего застревают в глотке над устьем пищевода. Те, которые прошли глотку, задерживаются на уровне бифуркации трахеи. Последнее место задержки инородных тел — это диафрагмальное отверстие.

Клиническая картина зависит от характера инородного тела, его размера, уровня и длительности задержки в пищеводе.

Если инородное тело находится над входом в пищевод, то больной возбужден, не может говорить, его дыхание затруднено, развивается асфиксия. Возможен внезапный летальный исход. Если инородное тело задержалось ниже, то асфиксии не произойдет, больной будет испытывать чувство давления и боли в этом месте пищевода. Острые инородные тела вызывают колющие боли при глотании.

Крупные инородные тела при высоком расположении нарушают прохождение пищи после первого же глотка, при низком — после нескольких глотков.

Инородные тела могут нарушить целостность стенки пищевода. При повреждении слизистой оболочки уже на 1-е сутки возникает воспалительный процесс — эзофагит. Тогда боли в шее и за грудиной по ходу пищевода становятся постоянными. При этом воспалительный отек делает

невозможным прохождение по пищеводу даже жидкости, у больного повышается температура тела и ухудшается общее состояние.

В тяжелых случаях происходит перфорация и разрыв пищевода. Это осложнение возможно не только при попадании в пищевод инородных тел, но и при промывании желудка, эзофагоскопии (осмотр пищевода изнутри с помощью эзофагоскопа), гастроскопии (осмотр желудка изнутри с помощью гастроскопа), бужировании (расширение с помощью бужей) пищевода, трахеостомии и др.

Клиническая картина при перфорации шейного отдела пищевода будет более четкой: боль с иррадиацией в затылок, которая усиливается при глотании и при движении. В этом случае больной принимает вынужденное положение — голова склонена в сторону перфорации. Так как отек распространяется на голосовые связки, то наряду с дисфа-гией у больного появляется осиплость голоса. Из поздних симптомов возможны местная воспалительная реакция в области шеи (флегмона) и гнилостный запах изо рта. Это связано с воспалением околопищеводной медиастенальной клетчатки.

Еще одним осложнением инородных тел пищевода является кровотечение, которое не связано с возможным повреждением слизистой при извлечении инородного тела. Это вторичное кровотечение, которое наступает к концу 2-й нед. заболевания из-за длительного пребывания инородного тела, нарушающего целостность стенки кровеносного сосуда.

Неотложная помощь и лечение

Инородные тела пищевода необходимо удалять срочно, так как быстро наступает спазм пищевода и тело фиксируется там, что затрудняет его извлечение.

Из методов обследования больного применяется рентгенологическая диагностика. Сначала ее проводят бесконтрастным методом, а затем, если необходимо, с контрастным веществом. Хотя подбирают контрастные вещества, не раздражающие ткани, хорошо проникающие даже через узкие отверстия и имеющие бактерицидное действие (кардиотраст, верографин и др.), но все же проникновение такого вещества в средостение через отверстие в стенке пищевода нежелательно, так как возникает необходимость дренировать средостение. Если рентгенологической диагностики недостаточно, тогда проводят эзофагоскопию тонким эзофагоскопом.

Выбор метода обследования и его проведение осуществляет врач, а медицинская сестра готовит все необходимое для исследования, проводит подготовку больного, премедикацию и обезболивание.

Удаление инородного тела проводят рукой или пинцетом, прижав шпателем корень языка. Возможно удаление с помощью эзофагоскопа. Только мягкие инородные тела можно попытаться размельчить, разделить на части с целью извлечь частями (если невозможно целиком) или протолкнуть ниже места обтурации в пищевод с последующим продвижением в желудок.

Если извлечь инородное тело не удается, то применяется оперативное лечение. Чаще всего рассекают пищевод в шейном отделе и извлекают тело через это отверстие. Если же оно находится в нижних отделах пищевода, то к нему подходят через желудок.

Для профилактики воспалительных осложнений после операции больному назначают антибиотики.

Кормят больных через назогастральный зонд, который вводят еще в операционной и оставляют на 10-14 дней. Возможно и наложение гастростомы.

Гастростома представляет собой искусственный желудочный свищ. К трубке, вставленной в разрез стенки желудка и брюшной стенки, присоединяют воронку, через которую вливается жидкая и полужидкая пища. Сначала эту проблему больного решает медицинская сестра, затем она учит родственников или самого больного, как присоединять и отсоединять после кормления воронку, закреплять трубку под повязку, промывать засорившуюся трубку, как ухаживать за кожей вокруг свища (промывать, вытирать, промокая, смазывать кожу цинковой пастой или жировой эмульсией) и как вставить трубку, если она выпала (промыть, смазать вазелином и ввести на 5-6 см в отверстие стомы).

Рак пищевода— это заболевание преимущественно людей пожилого и старческого возраста.

Симптомы. Чаще всего процесс локализуется в средней и нижней трети пищевода. Больные жалуются на затруднение прохождения пищи по пищеводу. Симптомы дисфа-гии развиваются постепенно: сначала не проходит твердая пища, и больной вынужден запивать ее водой, затем он вынужден перейти на кашицеобразную пищу, позже не проходит и жидкая пища. В результате развивается кахексия, больной резко теряет в весе. При этом может быть неприятный запах изо рта.

Боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо могут быть приняты за заболевание сердца. Опухоль может прорасти в трахею, образуя пищеводно-трахеальный свищ. При принятии глотка воды при этом сразу появляется кашель.

Из общих онкологических симптомов наблюдаются слабость, адинамия, похудание, потеря аппетита. Кроме этого, больные замечают отвращение к мясной пище и усиление слюноотделения.

Для уточнения диагноза применяют рентгенологическое исследование, чтобы определить место и степень сужения пищевода, а также проводят биопсию.

Лечение зависит от стадии процесса, расположения опухоли, состояния организма (возраст и сопутствующие заболевания), наличия метастазов и т. д. Метастазирование происходит лимфогенным путем в лимфатические узлы шеи и средостения, гематогенным путем в печень и легкие. Продолжительность жизни с этим диагнозом около года.

Основным способом лечения опухолей нижней трети является оперативное, а верхней и средней — лучевая терапия. При радикальной операции либо удаляют часть пищевода с опухолью и оставшуюся часть соединяют с желудком, либо полностью удаляют грудной отдел пищевода с опухолью и накладывают гастростому для питания больного, а через 6-12 мес. проводят пластическую операцию и заменяют удаленную часть пищевода участком тонкого кишечника.

При невозможности провести радикальную операцию делают паллиативную: накладывают гастростому для кормления больного.

При сильных болях назначаются наркотические анальгетики и спазмолитические средства.

Остальное лечение проводят по общим принципам лечения онкологических больных, изложенным в курсе общей хирургии.

Ожоги пищевода— это тяжелое заболевание, вызванное случайным или преднамеренным приемом через рот едкой жидкости: щелочи, кислоты, раствора солей тяжелых металлов. При этом происходит поражение не только пищевода, но и желудка, почек, печени и других органов.

Термические ожоги пищевода от приема горячей жидкости бывают редко.

Очень опасна уксусная эссенция (70-90% раствор уксусной кислоты), которая часто вызывает летальный исход, так как она помимо ожогов и отравления вызывает гемо-

лиз эритроцитов. Это резко нарушает функцию почек, а острая почечная недостаточность способствует летальному исходу заболевания.

Кислоты и щелочи по-разному взаимодействуют с тканевыми белками: кислоты коагулируют их (то есть вызывают свертывание), и развивается коагуляционный некроз, который распространяется по ожоговой поверхности; щелочи же образуют щелочные альбуминаты, которые хорошо растворяются в воде. За счет этого они глубоко проникают в ткани, вызывая колликвационный некроз, который сопровождается резким набуханием тканей.

Клинически колликвационный некроз протекает тяжелее коагуляционного.

Исход химического ожога пищевода зависит не только от характера химического вещества, но и от его токсичности, количества, концентрации и реакции организма (в том числе рвотной).

При приеме едкой жидкости внутрь страдает полость рта, зев, глотка, пищевод, желудок и даже участок тонкой кишки. Пищевод больше всего повреждается в местах его сужения.

Некроз слизистой оболочки происходит в первые 4 дня, затем идет отторжение поврежденной ткани, а с 3-й нед. идет рубцевание и сужение пищевода.

Клинически различают 3 периода развития заболевания:

— острый, который длится до 10 дней;

— восстановительный, который завершается к концу 4— 6-й нед. заболевания;

— период исходов.

Симптомы острого периода появляются сразу после приема химического вещества. Это жгучая боль во рту и за грудиной по ходу пищевода, возможно удушье из-за паров химического вещества, затем наступает тошнота и рвота. Рвота болезненная, чаще многократная, что говорит о тяжести ожога, так как при легких ожогах рвоты может и не быть. При тяжелых ожогах рвота может быть с алой кровью или типа кофейной гущи.

У больных наблюдается слюнотечение и ожоги кожи вокруг рта, на подбородке и на шее. Слизистая полости рта красная, отечная. Для щелочных ожогов характерен малиновый, значительно утолщенный язык.

Тяжелее всего протекает 1-й день заболевания, так как у пострадавшего часто развиваются коллапс и ожоговый

шок. Тяжелая интоксикация организма может привести к гибели больного в остром периоде. О тяжести нужно судить по клиническим симптомам и наличию гемолиза в анализах крови и мочи.

В восстановительном периоде уменьшается боль и дисфагия, улучшается самочувствие больного. Это связано с постепенным стиханием воспалительного процесса и образованием соединительной ткани.

В период исходов проявляются последствия ожога. Длительность периода зависит от тяжести перенесенного заболевания: степени ожога, наличия воспалительного процесса и изменений в различных системах организма, связанных с интоксикацией. При тяжелых ожогах в пищеводе и желудке могут образоваться изменения в виде деформации и рубцового сужения.

Неотложная помощь и лечение

Первой задачей неотложной помощи является удаление ядовитого вещества из организма.

Имеет положительное значение для дальнейшего течения и исхода заболевания, если при доврачебной помощи больному давали пить воду или молоко, а затем вызывали рвоту (беззондовое промывание желудка). Собирая анамнез, помимо информации о химическом веществе, которое вызвало ожог, необходимо уточнить обстоятельства, при которых это произошло: попало ли вещество в организм натощак или после приема пищи (алкоголя), какую оказывали помощь и была ли рвота.

Бригада “скорой помощи” вводит обезболивающие вещества (морфий, пантопон, промедол) и производит промывание желудка с помощью зонда, так как при этом достигается полное удаление химического вещества. Если при беззондовом промывании кислота или щелочь со рвотой снова проходит по ожоговой поверхности пищевода, углубляя ожог, то при зондовом промывании этого не происходит. Поэтому беззондовый метод применяется только в том случае, если по какой-либо причине ввести зонд невозможно.

Наличие кровянистой рвоты и давность ожога в несколько часов (даже в 5-6) не являются противопоказанием к промыванию желудка.

Перед введением зонда больному необходимо прополоскать рот водой, затем дать выпить 100 мл раствора новокаина с целью местного обезболивания слизистой пищевода. Зонд, смазанный вазелином, вводится через рот или нос.

Промывание делается обычной водой независимо от того, щелочной ожог или кислотный. Всего используется до 10 л воды, не меньше.

Внутривенно вводятся растворы глюкозы, белковые препараты.

Второй задачей при оказании неотложной помощи является нейтрализация остатков химического вещества. Для этого после промывания водой желудок промывается нейтрализующим раствором. При кислотных ожогах это 2-3% раствор питьевой соды; при щелочных — 1% раствор уксусной или лимонной кислоты.

Нельзя проводить промывание нейтрализующим раствором без предварительного промывания водой, так как в результате реакции нейтрализации образуется много углекислого газа, это вызывает резкое расширение желудка. У больного также может развиться асфиксия.

В приемном отделении повторяют промывание желудка, вводят противошоковые препараты. Больным с ожогами пищевода показана инфузионная терапия. Внутривенно капельно вводятся: полиглюкин, плазма, 5% глюкоза. По назначению врача вводятся препараты, улучшающие деятельность сердца и легких, гормоны, обезболивающие и препараты для парентерального питания. При этом ведется наблюдение за деятельностью печени и почек.

Медицинская сестра должна тщательно ухаживать за больным, точно выполняя назначения врача, соблюдать дозу и кратность введения антибиотиков (для профилактики воспалительных осложнений), контролировать диурез, следить за гемодинамическими показателями и дыханием, осуществлять уход за полостью рта.

Если у больного не нарушен акт глотания, то с первых дней ему дают пить 0,5% раствор новокаина — 100 мл в течение дня маленькими глотками, а также растительное масло с добавлением антибиотика. Если глотание невозможно, то будет наложена гастростома.

С 4-го дня необходимо проводить бужирование пищевода. Для этого применяют эластичные бужи и постепенно увеличивают их диаметр. Длительность бужирования — до года. Если все же рубцовый процесс предупредить не удается и развивается сужение пищевода, тогда необходима операция с целью создания искусственного пищевода.

Уход за больным после операции на пищеводе.Послеоперационный период у больных после операции на пище-

воде протекает тяжело, так как нарушаются многие потребности пациента.

Больному следует придать положение Фовлера в постели; в первые сутки он должен воздерживаться от глотания.

Назначается:

— голод в течение 3-4 дней;

— парентеральное питание в течение 3—4 дней (белковые препараты, жировые эмульсии);

— питье с 4-5-го дня маленькими порциями;

— прием жидкой пищи через назогастральный зонд с 4-5-го дня небольшими порциями (40 мл). С 15-го дня — диета № 1.

Медсестра осуществляет уход за дренажами в плевральной полости и профилактику паротита. Проводятся ежедневные плевральные пункции.