II. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ТРАВМАХ

Основная задача транспортной иммобилизации заключается в обеспечении неподвижности отломков сломанных костей и покоя поврежденному участку тела на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Транспортная иммобилизация способствует значительному уменьшению болей и является одним из наиболее эффективных противошоковых мероприятий. Без иммобилизации практически невозможно предупредить развитие или углубление травматического шока при тяжелых переломах костей конечностей, таза, позвоночника.

«Не испытав, нельзя поверить, как благодетельно действует совершенная неподвижность поврежденной части на травматическую боль», — писал Н. И. Пирогов. Иммобилизация, ведущая к неподвижности костных отломков и мышц, в значительной мере предупреждает дополнительную травматизацию тканей. При отсутствии или недостаточной иммобилизации во время транспортировки пострадавшего наблюдается дополнительное повреждение мышц концами костных отломков. Возможно также ранение сосудов и нервных стволов, перфорация кожи при закрытых переломах с превращением его в открытый перелом.

Лечебная иммобилизация, в отличие от транспортной, имеет целью фиксацию отломков в правильном положении длительное время, необходимое для консолидации перелома. Для лечебной иммобилизации обычно применяется гипсовая повязка.

Правильная иммобилизация способствует снятию спазма кровеносных сосудов, устраняет их сдавление, улучшая тем самым кровоснабжение зоны повреждения и повышая сопротивление травмированных тканей раневой инфекции, особенно при огнестрельных ранениях. Неподвижность мышц, костных отломков и других тканей предупреждает механическое распространение микробного загрязнения по межтканевым щелям. Иммобилизация обеспечивает неподвижность тромбов в поврежденных сосудах, а значит и предупреждение вторичных кровотечений и эмболии.

Основные цели транспортной иммобилизации: предупреждение шока, вторичных повреждений ткани, вторичных кровотечений и раневой инфекции.

Наиболее часто транспортная иммобилизация применяется при переломах костей конечностей. По материалам Великой Отечественной войны, каждый четвертый раненый, поступивший на этапы медицинской эвакуации, имел огнестрельный перелом костей конечностей и нуждался в транспортной иммобилизации. Отсюда становится понятным огромное значение транспортной иммобилизации в военно-полевых условиях.

В мирное время, несмотря на значительно меньшее количество нуждающихся в иммобилизации, необходимость и значение ее для пострадавших остаются такими же.

Транспортная иммобилизация показана также при повреждениях суставов, выраженных отморожениях, при отрыве конечности, при переломах и ранениях костей и органов таза, позвоночника, повреждениях магистральных сосудов и нервных стволов, обширных ранениях мягких тканей, распространенных глубоких ожогах, синдроме длительного сдавления. Целесообразно прибегать к транспортной иммобилизации в случаях, когда огнестрельный раневой канал проходит вблизи крупного сустава, магистральных сосудов, а также при развившейся раневой инфекции, заражении ран ОВ и РВ, после ампутации конечности. Это означает, что больше половины пораженных современным оружием будут нуждаться в транспортной иммобилизации.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Существует несколько общих принципов транспортной иммобилизации, нарушение которых может привести к существенному снижению эффективности иммобилизации.

1. Применение транспортной иммобилизации должно быть возможно более ранним, т. е. уже при оказании первой помощи на месте происшествия с использованием подручных или табельных средств. Перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации недопустимы.

2. Прежде необходимо остановить кровотечение, наложить асептическую повязку, произвести обезболивание. Наложение жгута по соответствующим показаниям также производится до иммобилизации. Не следует закрывать жгут бинтами. Совершенно необходимо дополнительно обозначить в отдельной записке время наложения жгута (дата, часы и минуты). Этим обеспечивается преемственность в лечении на последующем этапе медицинской эвакуации и обеспечение оказания помощи раненым со жгутом в первую очередь (во избежание омертвения конечности). Жгут должен быть наложен так, чтобы была видна его застежка, чтобы его можно было снять, не нарушая иммобилизации.

3. Одежда и обувь на пострадавшем обычно не препятствуют транспортной иммобилизации, более того, они служат мягкой прокладкой под шину. Снятие одежды и обуви производится лишь при крайней необходимости. Снимать одежду надо начинать с поврежденной конечности. Накладывать повязку на рану, производить новокаиновые блокады можно через окно, вырезанное в одежде.

4. Перед транспортной иммобилизацией следует осуществлять обезболивание: введение раствора промедола или пантопона внутримышечно или подкожно, а в условиях перевязочной - соответствующая новокаиновая блокада. Необходимо помнить, что наложение транспортных шин сопряжено со смещением костных отломков и сопровождается дополнительным усилением болей в зоне повреждения.

5. При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины. Доступ к ране осуществляется путем рассечения одежды, желательно по шву.

6. При закрытых переломах перед наложением шины необходимо легкое вытяжение конечности по оси, особенно если имеется угроза перфорации кожи. При открытых (в т.ч. огнестрельных) переломах этого делать нельзя, так как при потягивании конечности выступающие из раны загрязненные отломки погружаются в глубину тканей, дополнительно загрязняя (инфицируя) рану.

7. Перед наложением шину следует предварительно отмоделировать, подогнать под размер и форму поврежденной конечности. Нельзя гнуть шины на поврежденной конечности. Если выясняется, что шина неправильно смоделирована, необходимо снять шину, заново смоделировать её и только затем наложить снова.

При использовании шин Крамера для иммобилизации при переломах верхней конечности достаточно одной шины, при переломах нижней конечности желательно использовать три шины, а при переломах бедра – 5 шин.

8. Шина не должна оказывать сильного давления на мягкие ткани, особенно в области костных выступов (во избежание образования пролежней), сдавливать крупные кровеносные сосуды и нервные стволы. Шину надо покрыть ватно-марлевыми прокладками, а если их нет, то ватой и т. п. Следует защитить косные выступы ватными прокладками; а в подмышечную впадину, в промежность, в подколенную ямку, в кисть вкладывать ватно-марлевые валики. Если ожидается поступление большого количества раненых в медпункт, следует заблаговременно подготовить шины.

9. При переломах длинных трубчатых костей обязательно должны быть обездвижены минимум два сустава, смежных с поврежденным сегментом конечности. При переломах бедренной или плечевой кости необходимо фиксировать три сустава. Иммобилизация будет надежной в том случае, если достигнута фиксация всех суставов, функционирующих под воздействием мышц данного сегмента конечности. Так, при переломе плечевой кости, иммобилизуются плечевой, локтевой и лучезапястный суставы; при переломе костей голени вследствие наличия многосуставных мышц (длинные сгибатели и разгибатели пальцев) необходимо фиксировать коленный, голеностопный и все суставы стопы и пальцев.

10. Конечность следует иммобилизировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) в одинаковой степени расслаблены (рис. 24 и 25). Средним физиологическим является отведение плеча на 60°, бедра — на 10°; предплечье — в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисть и стопа — в положении ладонного и подошвенного сгибания на 10°. Однако практика иммобилизации и условия транспортировки вынуждают идти на некоторые отклонения от среднего физиологического положения. В частности, не производят столь значительное отведение плеча и сгибание бедра в тазобедренном суставе, а сгибание в коленном суставе ограничивают 170°. В случае повреждения нервов, сухожилий, сосудов, конечности обеспечивают положение, предупреждающее расхождение поврежденных образований.

Рис. 24. Среднее физиологическое положение верхней конечности

Рис. 25. Среднее физиологическое положение нижней конечности

11. Надежная иммобилизация достигается при преодолении физиологического и эластического сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Эластическое сокращение выражается в уменьшении длины мышцы вследствие сближения точек прикрепления ее при переломе кости. Сокращенные мышцы удерживают отломки кости в смещенном положении. Вытяжение, которое весьма желательно при транспортной иммобилизации, не преследует цели полного расслабления мышц и репозиции отломков. Предусматривается лишь более или менее адекватное противодействие мышечному сокращению и частичная репозиция отломков. В полной мере этим принципам соответствует шина Дитерихса для бедра.

12. Шины более надежно обеспечивают иммобилизацию, если они достаточно прочно фиксированы бинтами (ремнями, косынками, лямками) не только на уровне поврежденного сегмента конечности, но и на всем протяжении. Прибинтовывают шины от периферии к центру. Для крепления шины не следует использовать бинт, который частично был использован для забинтовывания раны. Можно воспользоваться оставшейся частью бинта, предварительно отрезав его, или взять новый бинт.

l3. Во время наложения шин необходимо бережное обращение с поврежденной конечностью во избежание нанесения дополнительной травмы. Желательно накладывать шину с помощником, который удерживает конечность в нужном положении.

14. В зимнее время года травмированная конечность более подвержена отморожению, чем здоровая, особенно при сочетании с повреждением сосудов. При транспортировке конечность с наложенной шиной необходимо утеплять.

ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ

1.Попытки снятия одежды с поврежденной конечности пред наложением транспортной шины.

2. Наложение шин без мягкой прокладки, без ватно-марлевых прокладок в области костных выступов.

3. Наложение шин без моделирования, или неправильное моделирование, или попытка моделирования шин непосредственно на больном.

4. Иммобилизация только поврежденного сегмента конечности без захвата двух или трех смежных суставов.

5. Фиксация поврежденной конечности в неверном положении (без учета среднего физиологического положения).

6. Слишком тугое прибинтовывание шины к поврежденной конечности или непрочная фиксация шин бинтами.

7.Закрытие жгута повязкой или невозможность снятия жгута, не нарушая иммобилизацию.

8. Применение коротких шин.

9.Транспортировка в зимнее время без утепления поврежденной конечности.