ИБС. Нестабильная стенокардия: впервые возникшая. Определение. Патогенез, диагностика, принципы лечения

ИБС – дефицит кислорода за счет несоответствия между его потребностью и доставкой.

Стенокардия – клинически оформленный болевой синдром за грудиной, в основе которого лежит обратимая ишемия миокарда. В основе нестабильной стенокардии – нестабильная АБ (срок перехода нестабильной в стабильную 1 месяц). Диагноз – нестабильная стенокардия только на 4 недели, затем → стебильная стенокардия.

Клинические варианты НС: 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1мес после первого приступа)

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (до 1мес после стабильного состояния)

3. Вариантная стенокардия

4. Ранняя постинфарктная стенокардия (от 48ч до 2-4 недель)

5. Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 мес после операции на сердце

Впервые возникшая стенокардия (de novo) характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни (длительность анамнеза ангинозных приступов в течение 1 мес), особенно, если они ↑ по частоте, длительности, интенсивности и при этом ↓ эффект от нитроглицерина. Дебют ИБС может иметь несколько вариантов: первые приступы коронарной боли могут возникнуть при физ.нагрузке и оставаться относительно стереотипными; в др случаях приступы стенокардии быстро ↑ по частоте и интенсивности, сочетаясь с болями в покое; третий вариант характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли, длительностью 5-15 мин; не исключены и затяжные приступы боли.

Патогенез: 1) органический стеноз – сужение до 70% просвета приводит к дилатации выше места сужения.

2) динамический стеноз (обратимый) – стеноз более 70%. Присоединяется коронароспазм, коронаросклероз, нарушение микроциркуляции.

Процессы компенсации будут неадекватными (артерия будет стремиться к констрикции)→нарушение целостности эндотелия (в местах перехода). На эти участки + Tr→они выделяют факторы констрикции→закрытие просвета→запустевает МЦР→ишемия в зоне окклюзии артерии. 1. Если действуют факторы повреждения→некроз (20 мин – мах). 2. Если факторы противосвертывающей системы активируются, то 30% просвет восстанавливается.

У пожилых людей, у которых постоянно мелкая ишемия, запускается ангиогенез→они могут выдержать 120 мин (за счет коллатералей).

Провоцируют ишемический эпизод: психоэмоциональный стресс, физ.нагрузка.

В норме: физ.нагрузка→↑ симпато-адреналовая система→↑ КА→ сужение сосудов→ ↓ ударного объема→ ↑ ЧСС.

Отток: накопление продуктов метаболизма (молочной кислоты)→боль. Ацидоз: нормальные кардиомиоциты не функционируют→НРС, нарушение проведения. С прекращением физ.нагрузки – регрессия.

Диагностика: 1. ОАК – провоцирующие факторы – анемия, ↓ СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево - усугубление состояния (↑ t⁰ →↑ ЧСС→ провокация ишемического эпизода). Изомерный лейкоцитоз - адаптационная реакция.

2. ОАМ – поражение почек (атеросклероз, причина дислипидемии)

3. Б/х анализ крови – активность аминотрансфераз, креатинин, глюкоза, липиды.

Маркеры повреждения миокарды: КФК, глутаминовый тест, АСТ, АЛТ, ЦРБ, фибриноген,

4. кровь на RW

5. оценка функции ЩЖ (гормоны: ТТГ, Т₄, Т₃) – гипотиреоз – дислипидемия, гипер - ↑ CCЗ

6. ЭКГ (во время приступа – депрессия ST на 2мм и > или подъем ST)

7. холеровское мониторирование

8. велоэргометрия

9. чрезпищеводная элекростимуляция предсердий

10.фармакологические пробы (с нитрогицерином, дипиридамолом)

11. радионуклеидные методы (сцинтиграфия, вентрикулография)

12. коронарная ангиография

Принципы лечения: купирование и предупреждение ангинозной боли, предотвращение ИМ и улучшение выживаемости.

Купирование приступа стенокардии. Нитраты и нитратоподобные ЛС являются единственной группой ЛС, показанных для купирования приступа стенокардии.

Нитроглицерин сублингвально 0,3-0,6 мг (1 табл.) или 1-2 капли 1% спиртового р-ра (также можно рассасывать во рту, капнув на кубик сахара) или внутрь 1 капсула (содержит 0,5 или 1 мг 1% маслянного р-ра) или ингаляционного 0,2 мг (два нажатия клапана).

Нитроглицерин, прикрепить к слизистой оболочке рта полмерную пленку, 1 или 2 мг.

показана госпитализация больного. Спрогнозировать даже на ближайшие дни течение этой формы стенокардии невозможно. Пациент должен проходить лечение в условиях специализированного отделения.

ИБС. Определение. Вариантная стенокардия особенности клиники. Диагностика. Принципы лечения.

ИБС – дефицит кислорода за счет несоответствия между его потребностью и доставкой.

Стенокардия – клинически оформленный болевой синдром за грудиной, в основе которого лежит обратимая ишемия миокарда.

Вариантная стенокардия - стенокардия, характеризующаяся появлением боли в покое и сопровождающаяся преходящим ↑ сегмента ST.

В основе – преходящий спазм неизмененных коронарных артерий. Типичны присутпы ангинозной боли, возникающие в покое, сопровождающиеся преходящими изменениями на ЭКГ. Приступ длится 10-15 и более минут, появляется чаще в 3-5 часов утра. Нередко сопровождаются бледностью, профузным потом, сердцебиением, обмороком.

Диагностика: ЭКГ: куполообразный ↑ сегмента ST во время болевого приступа (трансмуральная ишемия миокарда). После прекращения болевого синдрома признаки спонтанно исчезают.

В межприступный период – проба с в/в струйным введением эргометрина с интервалами в 5 мин. Критерии + пробы: смещение ST кверху от изолинии, приступ стенокардии.

ЛЕЧЕНИЕ
Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия: изосорбид мононитрат

Могут быть рекомендованы блокаторы медленных кальциевых каналов - пролонгированные препараты нифедипина, верапамилА, дилтиазема.

профилактика ИМ - применение ацетилсалициловой кислоты.

Хирургическое лечение. При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуется проведение АКШ или баллонной дилатации.