Стандарт обследования больного БА

Обследование: 1. Обязательные лабораторные исследования: - ОАК (1 раз в 10 дней);

- Анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, глюкоза);

- RW, ВИЧ;

- Анализ мокроты общий;

- Бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;

- ОАМ.

2. Дополнительные лабораторные исследования: - Определение белковых фракций;

- Определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови;

- Анализ крови: кортизол, АКТГ (для больных, получающих ГКС системного действия);

- Анализ мочи на содержание 17- (для больных, получающих ГКС системного действия).

3. Аллергологическое обследование обязательное:

- Кожные тесты с аллергенами;

- Определение уровня общего IgE;

- Определение уровня специфических IgE.

4. Аллергологическое обследование дополнительное: - Провокационные тесты с аллергенами (конъюнктивальный, назальный, ингаляционный);

- Определение уровня специфических IgG;

- Тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов.

5. Обязательные инструментальные исследования:- Рентгенография органов грудной клетки;

- Рентгенография придаточных пазух носа;

- ЭКГ 1 раз (при патологии - повторно);

- исследование ФВД 2 раза.

6. Дополнительные инструментальные исследования:- Диагностическая бронхоскопия;

- Бронхомоторные тесты (оценка ФВД после воздействия бронхолитиков, бронхоконстрикторов, физической нагрузки).

7. Обязательные консультации специалистов.- Аллерголог; Пульмонолог; ЛОР

8. Дополнительные консультации специалистов - по показаниям.

Исследования последних лет подтвердили неоспоримую связь тяжелого течения БА и наличия хронических, часторецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний, вялотекущих, трудно поддающихся лечению, вызванных внутриклеточными микроорганизмами(хламидии, микоплазмы), вирусами (ЦМВ, вирус Эпштейн-Барра, герпесвирус), бактериями, грибками, гельминтами. В связи с необходимостью санации очагов хронической инфекции и коррекции иммунного статуса (при наличии клинических признаков нарушения иммунитета), необходимо: - исследование иммунного статуса с контролем после проведенной терапии;

- вирусологическое обследование;

- диагностика паразитарных инвазий (анализ кала на яйца глистов, выявление антител к гельминтам).

Профилактика: необходимо мининизировать попадание аллергенов в бронхи, препятствовать обострению или возникновению инфекционного процесса в легких и бронхах, обеспечить регулярное использование подобранной терапии и самоконтроль параметров функции внешнего дыхания. Все эти вопросы решаются в школе бронхиальной астмы.

 

Пневмония. Определение. Классификация. Этиология домашней и нозокамиальной пневмонии. Критерии диагностики пневмонии. Осложнения легочные, внелегочные. Принципы лечения инфекционно-токсического шока.

Пневмония (воспаление легких) – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной эксудации.

Классификация пневмонииI. По этиологии: бактериальныe (пневмококк, стафилококк, клебсиелла и др.), микоплазма; хламидии, грибы, смешанная; неуточненная.

Из них новые: микоплазма, легионелла, хламидии пситтачи и пневмоние, вызывающиеe атипичные пневмонии

II. По патогенезу: первичные, вторичные

III. По клинико-морфологическому принципу: крупозная, очаговая

IV. По локализации: односторонние, двусторонние, с указанием пораженной доли, сегмента

V. По тяжести: легкой, средней, тяжелой степени

VI. По течению: острое, затяжное

VII. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные

VIII. По эпидемиологическом принципу: 1. Домашние (по этиологии чаще пневмококковые, микоплазменные, хламидийные, легионеллезные). По клинике - типичные и атипичные

2. Внутрибольничные (нозокомиальные), возбудители - стафилококк; грам-отрицательные - синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы

З. Acпирационныe; возбудители - анаэробы из ротоглотки; грам-отрицательные; стафилококки

4. Пневмонии на фоне ИДС (у больных лейкозами, при агранулоцитозе, ВИЧ-инфекции). Возбудители: пневмоциста карини, микобактерии, грибы, цитомегаловирус, вирус герпеса

Критерии диагностики пневмонииОсновные:

1. Местный синдром воспаления легких: ↑ голосового дрожания; притупление перкуторного звука; жесткое везикулярное, ослабленное или бронхиальной дыхание; крепитация

2. Общий интоксикационный синдром: лихорадка, озноб, головныe боли, общая слабость, потливость

3. Рентгенологический синдром: инфильтрация легочной ткани

Дополнительные: 1. Лабораторный: синдром неспецифического воспаления кpoви

2. В мокроте - нейтрофилы, эпителий, окраска по Граму – cito!; посев мокроты; антитела к возбудителю

Осложнения пневмонии «Легочные» - ОДН, Острый респираторный дисстрес-синдром, Абсцесс легких, Парапневмонический выпот, эмпиема

«Внелегочные» -Сепсис, септический шок,ДВС-синдром, ПОН,Метастатические инфекции.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ, Септический)- неотложное состояние, возникающее под влиянием живого возбудителя и его биологически активных веществ, которое выражается комплексом патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем вследствие чрезмерных или неадекватных компенсаторных реакций и нарушением жизненно важных функций организма системного кровообращения, дыхания, ЦНС, свертывания крови, эндокринной системы, в основе которых находятся тяжелые нарушения микроциркуляции, метаболизма и гипоксия тканей.

1 степень(ранняя фаза) - артериальная гипотензия может отсутствовать

тахикардия, снижение пульсового давления

шоковый индекс до 0,7 - 1,0

признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль

нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство

со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч

Фаза выраженного шока (2 степень) - критически падает АД (ниже 90 мм рт. ст.)

пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения

шоковый индекс до 1,0 - 1,4

состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз

дыхание частое

заторможенность и апатия

Фаза декомпенсированного шока (3 степень) - дальнейшее падение АД

дальнейшее увеличение частоты пульса

шоковый индекс около 1,5

состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз

появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха

Поздняя стадия шока (4 степень) - шоковый индекс более 1,5

общая гипотермия

состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов

усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома)

Лечение должно быть комплексным, его проводят в отделениях РИТ. В плане этиотропной терапии отдается предпочтение антибиотикам широкого спектра действия, особенно если не установлен возбудитель.

Лечебные мероприятия направлены на Восстановление микроциркуляции, Детоксикацию, Нормализацию гемостаза, Коррекцию метаболического ацидоза, Коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности

Коллоидные и кристаллоидные растворы ВВОДЯТ С целью нормализации гемодинамики внутривенно, среди последних отдается предпочтение альбумину и реополиглюкину. Внутривенные инфузии 5% раствора альбумина улучшают реологические свойства крови и способствуют восстановлению проницаемости капилляров. Кристаллоидный полиионный раствор необходимо вливать под контролем ЦВД с особой осторожностью при отеке мозга, «шоковом» легком, ОПН. Введени кристаллоидных коллоидных растворов чередуют.

Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к ↓ их концентрации в крови. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (↓ интерстициального отека, устранение гиповолемии, ↑ реологических свойств крови) и детоксикации организма.

Дозы. Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) - не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых.

Введение жидкости сопровождается введением лазикса!!!

Глюкокортикостероиды. Механизм действия - способствуют восстановлению кровообращения.

Дозы - Преднизолон 120-240 мг, или гидрокортизон 125-250 мг в/в.

Ингибиторы фибринолиза (контрикал).

Показания к применению - инфекционно-токсический шок 3 - 4 степени.

Особенности применения - сочетать с введением гепарина.

Дозы - для контрикала 20 тыс ЕД.

Допамин. - восстановление почечного кровотока. 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Пентоксифиллин (трентал). - улучшение микроциркуляции, ↑ неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.

Сердечные гликозиды - при необходимости.

Витаминотерапия (особенно аскорбиновая кислота).

Другие лечебные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке

Ингаляция через носовые катетеры увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин.

Придание больному положения с приподнятыми до 15о ногами.

Катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом (мочеотделение 0,5 - 1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии).

После стабилизации гемодинамики возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации.

Специальные методы лечение в зависимости от ситуации

1 Выраженная дыхательная недостаточность на фоне «шокового» легкого требует проведения искусственной вентиляции легких

2 При развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяют гемостатические средства, ингибиторы фибринолиза

3 При острой почечной недостаточности- форсированный диуреЗ

 

Прогноз особенно неблагоприятный при субкомпенсированном и декомпенсированном шоке, когда он вызывается грамотрицательными бактериями, а также у детей первого года жизни, лиц старше 60 лет, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, страдающих нарушениями иммунитета.