Эталон ответа к задаче № 54

2. Пневмония очаговая (внебольничная) острое течение, средней тяжести неосложненная, ДН-2 степени. Постнатальная гипотрофия 1 степени. Левосторонний крипторхизм.

3. Ухудшение состояния через неделю от начала катаральных явлений, симптомы интоксикации (повышение t⁰, вялость, отказ от еды, бледность кожных покровов, учащение стула), признаки дыхательной недостаточности (тахипноэ, участие при дыхании вспомогательной мускулатуры) локальные физикальные данные – (выслушивание мелкопузырчатых влажных хрипов больше слева).

4. Критерии пневмонии типичной: температура более 38⁰С; локальные физикальные признаки (ослабление дыхания, укорочение перкуторного звука, хрипы мелкопузырчатые); одышка смешанного типа, кашель влажный, на рентгенограмме легких очаг затемнения чаще с одной стороны. Возбудитель чаще пневмококк, гемофильная палочка. Критерии атипичной пневмонии: лихорадки нет или субфебрильная, одышка выражена, кашель стокато, упорный выраженный, хрипы рассеянные, при перкуссии – коробочный оттенок, на рентгенограмме легких двухсторонние множественные очаги с поражением интерстиция. Возбудитель – хламидии, реже пневмоцисты, микоплазма, уреаплазма.

5. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, посев кала на дизгруппу, рентгенологическое исследованое грудной клетки, пульсоксиметрия, при необходимости газы крови. Бактериологическое исследование мокроты. Консультация ЛОР-врача, консультация хирурга.

6. Гипохромная анемия I степени

7. Госпитализация. Режим постельный с расширением после нормализации температуры.

- Этиотропная терапия. Альтернативными могут быть: цефазолин в/в и в/м 100 мг/кг на 3 инъекции, эритромицин внутривенно 50 мг/кг в сутки, амоксицилин/клавунат 40 мг/кг в сутки; тиенам 60 мг/кг в сутки. Курс 10-14 дней. Полная отмена при отсутствии клинических симптомов и инфильтративных изменений в легких.

- Кислородотерапия.

- Гидратация. Суточный объем жидкости 300-400 мл. Оральная гидратация 2/3 потребности организма (регидрон, чай, соки, вода). Инфузионная терапия: при необходимости, в вену вводиться не более 1/3 объема суточной потребности (20-30 мл/кг/сут). Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть 1:1.

- Витаминотерапия: вит С, А, Е. При стихании пневмонии препараты железа.

Задача №56

Мальчик Костя Н., 6 месяцев. Ребенок от первой беременности с анемией и гестозом II половины. Мать курила. Роды с дискоординацией родовой деятельности. Масса при рождении 3000 г, длина 50 см. В роддоме привит БЦЖ. Мама воспитывает ребенка одна, продолжает курить. Семья проживает в коммунальной квартире. Сосед по комнате был госпитализирован в туберкулезный стационар с открытой формой туберкулеза.

С первых дней жизни в течение 3-х месяцев у мальчика отмечались периодически срыгивания, изредка рвота, ребенок был беспокойным. Стул постоянно учащенный в первые месяцы жизни со слизью, иногда зеленью, в последующем патологический характер стула был периодически. С 3-х месяцев получал коровье молоко, с 5-ти месяцев манную кашу два раза в день, мясной фарш с 7,5 месяцев 2-3 раза в неделю. Аппетит постоянно снижен. Участковым педиатром наблюдается нерегулярно, мама часто отсутствует дома. При очередном посещении ребенка на дому участковым врачом было сказано матери, если она будет дальше курить и недостаточно уделять внимание ребенку, то будет ходатайствовать, чтобы ее лишена родительских прав.

При осмотре: эмоциональная активность снижена, подкожно-жировой слой в области живота 0,5 см.

Задание.

1. Какие заболевания следует рассмотреть в плане дифференциального диагноза у ребенка в первые месяцы жизни, если принять во внимание анамнез и клинику?

2. Какой дефицит массы имеет ребенок?

3. Поставьте основной диагноз.

4. Какой должна быть врачебная тактика с учетом аспектов этики и деонтологии?

5. Какая противотуберкулезная работа должна быть проведена?

6. Выпишите 2 лекарственных препарата, применяемых при лечении основного заболевания.

7. Оцените действие врача.

Эталон ответа к задаче № 56

1. Дисбактериоз кишечника, сальмонеллез, дизентерия; перинатальное поражение ЦНС; пилороспазм.

2. 24%

3. Постнатальная гипотрофия II степени смешанного характера (поражение ЦНС, энтероколит в анамнезе, раннее искусственное вскармливание, недостаток ухода, пассивное курение), стадия стабильности.

4. Учитывая социальные особенности семьи (неполная семья, мама курит) участковому врачу следует более активно наблюдать ребенка, оказывая действенную помощь маме и ребенку:

- необходимо провести коррекцию питания, обеспечив диетотерапию;

- помочь маме организовать оптимальные условия ухода за ребенком;

- назначить медикаментозное лечение.

5. Провести тубдиагностику у матери, рентгенологическое обследование, исследование мочи и мокроты на БК. Ребенку поставить реакцию Манту. Включить в форму 112 ребенка лист целевых осмотров.

6. Два рецепта

7. Нарушен принцип этики «врач-родители».

Задача №57

Мальчик 6,5 месяцев, поступил в больницу с плохим аппетитом, недостаточной прибавкой массы тела, неустойчивым стулом.

Ребенок от молодых здоровых родителей, от первой беременности, протекавшей с токсикозом во второй половине. Во время беременности (на 33 неделе) мать перенесла ОРВИ, лекарственные препараты не принимала. Роды на 38 неделе. Мальчик родился в состоянии среднетяжелой асфиксии. Масса при рождении 2900 г, длина 52 см период новорожденности протекал без особенностей. Из-за отсутствия вакцины , вакцинация ВЦЖ не проведена. С3-х месяцев вскармливание искусственное, беспорядочное, кефиром, с 3,5 месяцев – кашами. За 6,5 месяцев ребенок прибавил в массе 3200 г.

В возрасте 2 месяцев заболел пневмонией. Долго лечился антибиотиками в условиях стационара. После выписки из больницы у ребенка неустойчивый стул, часто с примесью зелени и слизи. Аппетит снижен. В возрасте 4-х месяцев Hb – 96 г/л.

При поступлении стационар состояние ребенка средней степени тяжести. Масса тела 6100 г, длин 65 см. Мальчик вялый, иногда беспокоен. Температура тела нормальная. Кожные покровы сухие, бледные с сероватым оттенком. Кожа с пониженной эластичностью, легко собирается в складки. Подкожно-жировой слой слабо выражен на туловище и конечностях. Большой родничок 2х2 см со слегка податливыми краями. Затылок уплощен. Выражены теменные и лобные бугры, реберные «четки». В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны ритмичные, отчетливые. Над верхушкой сердца систолический шум с музыкальным оттенком, за пределы сердца не проводится. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка – на 0,5 см. Стул от 3 до 5 раз в сутки, желто-зеленый, с неприятным запахом, жидкий.

Задание

1. Клинический диагноз на момент осмотра?

2. План обследования.

3. Какую сопутствующую патологию можно выявить в результате лабораторных исследований?

4. Назначьте ребенку кормление.

5. План медикаментозного лечения.

6. На вопрос о прививках ребенку при наличии рахита, врач ответил, что прививки при рахите противопоказаны. Какой принцип деонтологии был нарушен?

7. Какой метод раннего выявления туберкулеза можно использовать у этого ребенка?