Глава 6. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

К инструментальным методам диагностики туберкулеза органов дыхания относятся: трахеобронхоскопия, торокоскопия (плевроскопия) и медиастиноскопия. Наиболее широко во фтизиатрии применяется трахеобронхоскопия.

ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ

Трахеобронхоскопия – это метод эндоскопического, инструментального исследования состояния трахеобронхиального дерева и выполнения биопсии.

В 1897 году Killion выполнил первую бронхоскопию под местной анестезией кокоином. В 1956 году Friedel создал современную модель дыхательного бронхоскопа. В 1968 году Ikeda, Vanai и Ishikawa сообщили о появлении фибробронхоскопа.

Показаниями для трахеобронхоскопии являются:

- подозрение на туберкулез бронха (упорный длительный надсадный

кашель, боли в груди, одышка, ателектаз части легкого и другие

симптомы);

- деструктивные формы вторичного туберкулеза легких, первичный

туберкулез, реактивация внутригрудного туберкулеза;

- уточнение источника кровотечения, кровохарканья;

- аспирация инородных тел;

- с целью дифференциальной диагностики туберкулеза с другими

заболеваниями органов дыхания;

- для выявления врожденных аномалий бронхов;

- астмоидное состояние;

- блокада каверны или полости абсцесса;

- эмфизематозное вздутие легкого на почве нарушения бронхиальной

проходимости различной природы;

- перед операцией на легких для контроля состояния трахеобронхиального

дерева;

- в послеоперационный период для контроля состояния культи

резецированного бронха, при возникновении различных осложнений

(бронхиальных свищей, ателектаза, ригидного пневмоторакса, неясных

по своему генезу кровохарканий или легочных кровотечений);

- перед наложением лечебного пневмоторакса или выполнения

экстраплевральной торакопластики.

Показания к проведению трахеобронхоскопии жестким бронхоскопом:

- диагностика и остановка легочного кровотечения (обеспечивает быстрое

удаление больших объемов крови и проведение параллельно различных

манипуляций – промывание раствором, местное введение адреналина

или катетера Фогарти для предотвращения кровотечения);

- для удаления бронхолита;

- для удаления инородних тел у детей;

- при бронхоскопии у детей, когда требуется тщательное обезболивание

или получение биоптатов;

- при бронхиальных аденомах, когда существует повышенный риск

кровотечения;

- при комплексном бронхологическом обследовании с выполнением

позиционной бронхографии или томобронхографии.

Противопоказаниями к проведению трахеобронхоскопии являются:

- ИБС с частыми приступами стенокардии;

- нарушения сердечного ритма;

- декомпенсированный порок сердца;

- недавно (6 месяцев) перенесенный инфаркт миокарда;

- аневризма аорты;

- тяжелые формы артериальной гипертензии;

- выраженная легочно-сердечная недостаточность;

- рак гортани, глотки;

- активный туберкулез гортани;

- натечный абсцесс в области гортани;

- острые интеркуррентные заболевания;

- хронический нефрит;

- эпилепсия;

- менструальный период и вторая половина беременности;

- непереносимость анестетиков.

Оснащение для трахеобронхоскопии: используются гибкий бронхоскоп со стекловолоконной оптикой (фибробронхоскоп) или жесткий металлический бронхоскоп фирм «Fridel», «Olimpus» и «ЛОМО»; препараты для общего наркоза: гексенал, тиопентал натрия, сомбревин; препараты для местной анастезии: лидокаин 1-3%, дикаин 1-3%, новокаин 5-10% раствор; мышечные релаксанты: листенон, дитилин; ларингоскоп; инструментарий для проведения биопсии.

Жесткий бронхоскоп представляет собой полый металлический тубус диаметром до 12 мм. Имеет приспособления для освещения, ИВЛ, введения телескопов с различными углами зрения, для подсоединения лупы, фотоаппарата, кинокамеры. С его помощью можно осмотреть бронхи до сегментарных отделов.

В абсолютном большинстве случаев предпочтение отдается в обследовании фибробронхоскопу. Преимущество фибробронхоскопа перед жестким бронхоскопом заключается в возможности осмотреть не только главные, долевые и сегментарные бронхи, но и субсегментарные, в связи с его небольшим диаметром (5-6 мм и менее), способностью изгибаться и возможностью управлять углом изгиба концевой части. В фиброскопе имеются также каналы для отсасывания бронхиального содержимого и для проведения биопсийных инструментов. Кроме того, современные фиброскопы позволяют передать цветное эндоскопическое изображение на монитор, фотографировать его, записывать на ленту.

Недостатками фибробронхоскопа являются:

- ограниченные возможности, обусловленные небольшим размером канала

инструмента, для получения больших биоптатов;

- ограничены возможности отсасывания секретов, крови из

трахеобронхиального дерева;

- трудности при удалении инородных тел;

- ограничены возможности для поддержания вентиляции.

В сложных ситуациях можно использовать оба бронхоскопа вместе: фибробронхоскоп вводится через трубку регидного бронхоскопа Friedel.

Подготовка к трахеобронхоскопии.Она зависит от объема исследования, характера дополнительных манипуляций и включает в большинстве случаев:

- определение гемоглобина, протромбинового времени, содержания

эритроцитов;

- проведение рентгенографии грудной клетки;

- изучение функции внешнего дыхания;

- оценку сопутствующих заболеваний, с выделением заболеваний, при

которых трахеобронхоскопия противопоказана (легочная гипертензия,

почечная недостаточность, предрасположенность к кровотечениям,

чувствительность к местным анастетикам и другие);

- осмотр больного;

- согласие больного на эндоскопическое исследование.

Место проведения трахеобронхоскопии: специальный эндоскопический или бронхологический кабинет.